蛛网膜下腔出血的诊疗进展

非神经系统：
高血压/低血压； 心肌梗死； 心律失常； 充血性心衰；
目前认为脑底部的血管，特别是在分叉部固有的构造、 流体力学的特殊性基础上，再加上后天的一些因素。
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脑动脉瘤的病理生理
• 脑动脉瘤破裂后引起SAH，导致脑实质 损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性 脑积水、脑血管痉挛、脑梗塞，等等。
• 影响预后的最大因素：SAH的严重程度、 再出血和脑血管痉挛。
脑内或脑室内积血
占位效应
脑积水
复查CT又有出血的证据（再出血）
血管造影有血管痉挛
TCD血流速度明显增快（血管痉挛）
位于大脑前动脉或椎基底动脉的动脉瘤
巨大动脉瘤（25mm以上）
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脑动脉瘤性SAH的合并症
神经系统：
脑实质内血肿；脑室内积血；脑水肿；
脑积水（急性、亚急性、慢性）；
血管痉挛－缺血性卒中；痫性发作。
WFNS Glasgow 评分
Ⅰ
15
运动缺失 无
Ⅱ
14～13
无
Ⅲ
14～13
有
Ⅳ
12～7 有或无
Ⅴ
6～3
有或无
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脑动脉瘤的诊断方式
• CT/CTA • MRI/MRA • DSA 最为可靠，金标准 • 腰椎穿刺
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15％～20％ 15％～20％ 1％～2％ 10％～20％ 5％～8％ 1％～2％ 5％ 5％～10％
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CT脑扫描分级
等级
SAH
0
无
1
薄层
2
薄层
3
厚层
4
厚层
脑室内积血
无 双侧侧脑室均无 双侧侧脑室均有 双侧侧脑室均无 双侧侧脑室均有
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MR影像
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❖ 1/10的患者因急性颅内压增高而猝死；其中40％见于 后循环的动脉瘤；
❖ 另有10～20％的患者到急诊室时呈昏迷状态或需要辅 助呼吸。
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破裂动脉瘤的发病率：3.9/10万人/年 11 /10万人/年 17.5~19.4 /10万人/年
1996年加拿大基于人口的研究表明，调整年龄后，SAH的 发病率为7.2/10万人/年（男6.2，女8.1）。破裂者的平均年 龄46.6岁。
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孤立性 中脑周 围SAH
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• 3天内SAH的CT平扫所见：
蛛网膜下腔积血 85％～90％ 局限性、薄层积血 局限性、厚层积血 弥散性薄层积血 弥散性厚层积血
脑室内积血 脑实质内积血 硬膜下积血 脑积水 占位效应 缺血性病变 动脉瘤 正常
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临床表现
• SAH占整个卒中的5％～10％ • 头痛、呕吐、脑膜刺激征 • 腰椎穿刺呈血性 • 蛛网膜下腔出血引起的脑损害 • 大型动脉瘤可引起颅内占位体征和搏动性压迫 • 玻璃体膜下片状出血
Байду номын сангаас
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动脉瘤破裂的前驱症状
动脉瘤扩大：痛性眼肌麻痹；
后交通动脉瘤超过7mm时， 动眼神经麻痹；
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大脑前动脉水平段动脉瘤
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颈内动脉分叉部动脉瘤
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脉络膜前动脉瘤
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前交通动脉瘤
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基底动脉顶端动脉瘤
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CSF检查仍是一种手段，只要影像确诊，不必应用。
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SAH预后不良的预测因素：
入院时意识水平（昏迷） SAH的间隔时间（< 3天） 年龄（> 65岁） 有过出血或没有认识到警觉性渗漏 入院时有局限性神经系统体征 伴有严重的共存性疾病，包括高血压
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SAH预后不良的预测因素：
低钠血症或低血容量
CT脑扫描异常
局限性、厚层或弥散性SAH
警觉性渗漏。
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Hunt and Hess 分级
0级 患者无症状，未破裂的动脉瘤； 1级 轻度头痛，颈部抵抗； 2级 严重的头痛，颈部抵抗； 3级 2级 ＋ 轻度意识损害，局灶神经功能缺失 4级 3级 ＋ 昏呆和严重的神经功能缺失 5级 昏迷
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世界神经外科学会联合会SAH分级标准
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• 动脉瘤的组织学：
囊状动脉瘤，
细菌性动脉瘤，
外伤性动脉瘤，
夹层动脉瘤，
肿瘤性动脉瘤，
动脉硬化性动脉瘤（长段膨胀）。
囊状动脉瘤包括所有动脉向外凸的、起源不明的、 与炎症或肿瘤无关的动脉瘤。
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脑动脉瘤的形状
• 袋状 • 囊状 • 梭状 • 夹层
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颅内动脉瘤真正的患病率难以确定；
粗略估计5％的人口具有1个或多个动脉瘤；
尸检材料：包括2mm的动脉瘤
17％
4mm以上的动脉瘤
不足4％
MRI资料： 110名家系成员中11具有16个未破动 脉瘤。
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• 致死率：24h内对破裂做出诊断者包括在内，病死率 超过50％。
• 在一些部位，病死率已经高达68％。
• SAH头3个月内死亡在45％～49％
• 致残：致残占半数以上的生存者。经过神经外科行动 脉瘤结扎后出院回家的64％的患者，其生活质量绝对 达不到破裂前的水平。
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囊状动脉瘤最常见的好发部位是大脑底部大动脉的分 叉处。 前循环 大约85％； 在颅后凹：基底动脉尖，
基底动脉与小脑上动脉交叉处， 小脑动脉与椎动脉交叉处； 12％～31％的囊状动脉瘤为多发性。
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脑动脉瘤的分型
• 小型:直径在10mm内 • 中型:直径为10～20mm • 大型:直径在2mm以上 • 巨大动脉瘤：最大直径超过25mm
• 真性 • 假性
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脑动脉瘤的生长原因
• 先天性 • 后天性
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脑动脉瘤的成因
• 先天性中膜缺损学说； • 内弹力板退性变性学说； • 血流动力学学说； • 血管动脉硬化退性变性学说，等等；
蛛网膜下腔出血诊疗进展
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SAH的原因
外伤性（头部外伤，神经外科手术）
自发性（非外伤性）:
动脉瘤（先天性，获得性）
脑血管发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤）
脑出血
过敏性紫癜
脑肿瘤
脑静脉血栓形成
出血性疾病
中毒
感染
血管病（胶原血管病，风湿热）
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❖ 颅内囊性动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（SAH）最常 见的原因（80％）。