胸膜疾病的诊断与治疗

漏出液与渗出液指标敏感性与特异性
指标 1、比重>1.018 2、蛋白>30g/L（ >3g/dl) 3、胸水/血清蛋白 >0.5 4、LDH>200IU/L 5、LDH：胸水/血清>0.6 6、2+4阳性 7、3+5阳性
敏感性 % 78 93 92 72 88 67 81
特异性% 89 85 93 100 96 100 100
淀粉酶 pf/s>1 胰腺炎 ADA >40u/L 结核（类风湿关节炎、脓胸少）
胸腔积液形成的原因
胸腔液体生成增多
肺间质液体增多—左心衰、肺炎、肺栓塞 胸膜血管内压增高—左右心衰、SVC综合症 胸腔液体蛋白质水平升高 胸腔压降低—肺不张 腹腔内液体增多—腹水或腹腔透析 胸导管破裂
胸腔液体吸收减少
葡萄糖定量 与血糖相近
细胞计数 <100×106/L
细胞分类 间皮细胞为主
渗出液
浆液性、血性、乳糜性
可透明、浑浊
>1.018 自凝 （+） >30g/L（ >3g/dl) 低于血糖 >500×106/L 白细胞为主
胸腔积液性质的判定（二）
渗出液标准（美国） 蛋白：胸水/血清>0.5 LDH：胸水/血清>0.6 LDH：胸水>血清正常植上限的2/3 LDH： >200IU/L
（1）、复张性肺水肿 （2）、纵隔摆动—休克、心脏停搏 2、病因治疗 结核：正规化疗方案
在强力抗痨治疗下可在胸腔内注入激 素减轻症状
恶性胸腔积液：针对病因治疗 胸腔内注入化疗药物 顺伯 10—30mg 胸膜腔粘连术
肺炎旁胸腔积液： 病因：肺炎、肺脓肿、支气管扩张 （脓性胸液、PH<7.20、葡萄糖 <60ug/dl 、G染色或细菌培养阳性） 针对细菌抗感染治疗 积极抽液、有粘连可胸腔注入SK 25万单位或UK10万单位
临床症状：发热 、胸闷、呼吸困难、胸痛 体格检查：气管移位、胸廓饱满、呼吸动度减
弱、扣浊、呼吸音减弱或消失 X线检查 B超检查 胸膜活组织检查 实验室检查：胸水常规、免疫酶学、肿瘤标记
物
治疗
1、积极抽胸液，防止胸膜增厚和粘连：大量胸 液初次抽液不超过800ml、第二次抽液不超过 1000ml
胸腔积液常见原发疾病
渗出液：主要与胸膜炎性改变有关 （1）毛细血管通透性增加
结核、肺炎、胸膜肿瘤、肺梗死、 结缔组织病、膈下炎症 （2）淋巴引流障碍 癌性淋巴管炎
渗出液常见病因
第一位 第二位 第三位 第四位
国内
国外
结核
肺炎
肿瘤
肿瘤
肺炎旁
结核
结缔组织病
血胸
乳糜胸 脓胸
主动脉瘤破裂 外伤 自发性气胸（胸膜粘连带撕裂） 胸导管破裂 食管破裂
胸膜疾病的诊断与治 疗
胸膜腔位于肺和胸壁之间，正常情况下 含有一层极薄的液体。当胸膜腔内液体 增多时，即称为胸腔积液
无胸腔积液：少
胸膜疾病
有胸腔积液：多
胸腔积液的初步诊断
病史、体征
胸部X检查
B超
有
无
确定诊断 排除诊断
病史及体征
病史：呼吸困难 体征：气管移向健侧、患侧胸廓膨隆
呼吸运动减弱、 叩诊：浊音——实音 听诊：呼吸音减弱——消失
胸腔积液几个有价值的指标
指标 异常值
有关疾病
红细胞 >10万 白细胞 >10万
中性 >0.5 淋巴 >0.9 嗜酸 >0.1 间皮细胞 无
肿瘤、创伤、肺栓塞 化脓性感染 急性胸膜炎 结核、恶性肿瘤 石棉、气胸、感染恢复期 结核
糖mg/dl <60 PH <7.2
脓胸、结核、恶性肿瘤、类风湿关节炎 食道破裂、脓胸、结核、恶性肿瘤、类 风湿关节炎
壁层胸膜淋巴管阻塞 系统血管压升高 右心衰、SVC综合症
胸腔积液常见原发疾病
漏出液：主要与体循环因素改变有关 （1）胸膜毛细血管内静水压升高
心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静 脉受阻、腹腔透析、肺栓塞 （2）毛细血管内胶体渗透压降低 肝硬化、肾脏疾病、粘液性水肿、 低蛋白血症 （3）其它 急性肺不张、胸导管破裂、淋巴 回流受阻
（积液上方呼吸音增强） <300ml的积液体检多正常
单侧大量胸水而纵隔不移位原因
（1）主支气管阻塞，致同侧肺容积下降 （2）陷闭肺（胸膜间皮瘤） （3）纵隔固定：广泛侵润的淋巴结
胸部X线检查（表现）
（1）、呈抛物线 <200mlቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ侧位片后肋隔角变钝
（2）、肺底积液有时可达1000ml 一侧或双侧隔肌抬高 正位片：隔顶侧移，左侧胃泡与隔
外科治疗
心力衰竭引起胸腔积液： 积极原发病治疗+强心、利尿、 必要时抗感染
肝源性胸腔积液：肝硬化，约5%出现胸水 （腹水经膈上小孔进入胸膜腔） 针对原发病治疗
病毒感染 （原因不明的渗出液相当一部分继发于 病毒感染，20%找不到原因）
乳糜胸与假性乳糜胸
乳糜胸的原因 （1）肿瘤，约占50%，淋巴瘤占其中75% （2）创伤，约占25%，外科手术后最多见 （3）特发性， 约占15% （4）其它，约占10%，丝虫病、淋巴结病、
结核、淀粉样变、肝硬化、心衰、 淋巴管异常 （5）中药
乳糜胸与假性乳糜胸
产生后果：大量丢失蛋白、脂肪、电解 质、碳酸盐、脂溶性维生素 及淋巴细胞。导致营养不良、 免疫力低下、代谢性酸中毒
上缘距离>2cm，隔与下叶血管阴影重叠 消失。
侧位片隔前部有尖角形成
B超检查
灵敏度高，100ml液体可检出 穿刺定位可探测深度，范围 积液中沉淀物 局部纤维化或机化 胸膜肥厚
胸腔积液性质的判定（一）
漏出液
外观
淡黄、浆液性
透明度 透明、微浑
比重
<1.018
凝固
不自凝
粘蛋白定性 （—）
蛋白定量 <25g/L
肿瘤
报道1 %
n=634
肺癌
275 43
乳癌
157 25
淋巴瘤、白血病 52
8
卵巢癌
27
4
肉瘤
13
2
子宫和宫颈癌 6
1
胃癌
18
3
结肠癌
9
1
胰腺癌
7
1
膀胱癌
7
1
其它癌
23
4
原发癌不明 40
6
报道2 %
n=133
32
24
35
26
34
26
9
7
5
4
3
2
1
1
0
0
0
0
0
0
6
4
8
5
诊
断
详细询问病史：有无结核中毒症状、恶性肿瘤 病史以及发病时间的长短
胸水特点：乳糜样，2ml乙醚可澄清， 甘油三脂高于100mg/dl。并非 所有的乳糜胸都呈牛乳或 乳糜样
乳糜胸与假性乳糜胸
假性乳糜胸之特点： 总脂类升高，但甘油三脂低于50% (50mg/dl) 不含乳糜颗粒 苏旦3染色（—） 胆固醇生高 见于类风湿，结核等慢性疾病（平 均5年）。
恶性胸腔积液的原因