基本医疗服务与基本公共卫生服务有效融合的慢病管理模式介绍PPT课件
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国家基本公共卫生服务项目慢性病服务规范课件
服务要求
确保服务覆盖率、及时性、准确性、 可及性，提高服务质量，确保居民健 康权益。
服务质量与评价
质量标准
服务流程规范、服务内容全面、服务效果明显。
评价方法
定期开展服务质量评价，收集居民满意度调查，对服务效果进行评估。
2023
PART 03
慢性病服务实施方案
REPORTING
实施主体与职责
实施主体：基层医疗卫生 机构
开展跨学科合作
慢性病管理需要多学科协作，应加强医生、护士、营养师、心理咨 询师等各专业人员的合作。
提高公众健康意 识
加强慢性病防治知识的宣传教育，提高公众对慢性病的认识和自我保 健能力。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
完善慢性病服务规范
根据国家基本公共卫生服务项目要求，完善慢性病服务规范，包括 服务对象、服务内容、服务流程和服务标准等。
制定慢性病管理计划
针对不同慢性病患者制定个性化的管理计划，明确管理目标、措施 和评估标准，提高管理效果。
人员培训与考核
培训慢性病管理人员
01
定期开展慢性病管理培训，提高管理人员的管理技能和服务水平。
持续改进
根据监督和反馈情况，持续改进慢性病服务管理 规范和流程，提高管理效果和服务水平。
2023
PART 05
慢性病服务典型案例
REPORTING
成功案例介 绍
案例一
高血压管理项目
背景
高血压是我国最常见的慢性病之一，该项目针对社区高血压患者 进行规范化管理。
实施过程
建立健康档案、定期随访、健康教育、药物治疗等综合措施。
2023
PART 02
慢性病服务规范内容
确保服务覆盖率、及时性、准确性、 可及性，提高服务质量，确保居民健 康权益。
服务质量与评价
质量标准
服务流程规范、服务内容全面、服务效果明显。
评价方法
定期开展服务质量评价，收集居民满意度调查，对服务效果进行评估。
2023
PART 03
慢性病服务实施方案
REPORTING
实施主体与职责
实施主体：基层医疗卫生 机构
开展跨学科合作
慢性病管理需要多学科协作，应加强医生、护士、营养师、心理咨 询师等各专业人员的合作。
提高公众健康意 识
加强慢性病防治知识的宣传教育，提高公众对慢性病的认识和自我保 健能力。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
完善慢性病服务规范
根据国家基本公共卫生服务项目要求，完善慢性病服务规范，包括 服务对象、服务内容、服务流程和服务标准等。
制定慢性病管理计划
针对不同慢性病患者制定个性化的管理计划，明确管理目标、措施 和评估标准，提高管理效果。
人员培训与考核
培训慢性病管理人员
01
定期开展慢性病管理培训，提高管理人员的管理技能和服务水平。
持续改进
根据监督和反馈情况，持续改进慢性病服务管理 规范和流程，提高管理效果和服务水平。
2023
PART 05
慢性病服务典型案例
REPORTING
成功案例介 绍
案例一
高血压管理项目
背景
高血压是我国最常见的慢性病之一，该项目针对社区高血压患者 进行规范化管理。
实施过程
建立健康档案、定期随访、健康教育、药物治疗等综合措施。
2023
PART 02
慢性病服务规范内容
慢病管理课件PPT课件
（辖区人口数×82%×9.7% ）
（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患 者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人 数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
27
慢六病、慢三病报表 学校卫生年度报表工作应注意的问题
28
3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控 制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其 转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
15
4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者 一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评 估进展。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
16
高血压患者的生活方式干预 开展非药物治疗的意义
（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已 管理的高血压人数×100％。
26
高血压、糖尿病服务规范中 有关概念释义
（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/ 年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖 尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省 （区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
人数
合计 上报单位：
填表人：
填表日期：
备注：为月报表，每月5日前社区、乡镇卫生院上报县、区疾控中心慢病科，县、区疾控中心慢病科每 月10日前上报市疾控中心慢病科。注意此表中的数据均为本辖区现有的累计的数据
25
高血压、糖尿病服务规范中 有关概念释义
（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内 辖区内高血压患者总人数×100％。
大儿（出生体重≥4kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊 卵巢综合征的妇女。 常年不参加体力活动者。 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。
（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患 者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人 数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
27
慢六病、慢三病报表 学校卫生年度报表工作应注意的问题
28
3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控 制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其 转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
15
4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者 一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评 估进展。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
16
高血压患者的生活方式干预 开展非药物治疗的意义
（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已 管理的高血压人数×100％。
26
高血压、糖尿病服务规范中 有关概念释义
（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/ 年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖 尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省 （区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
人数
合计 上报单位：
填表人：
填表日期：
备注：为月报表，每月5日前社区、乡镇卫生院上报县、区疾控中心慢病科，县、区疾控中心慢病科每 月10日前上报市疾控中心慢病科。注意此表中的数据均为本辖区现有的累计的数据
25
高血压、糖尿病服务规范中 有关概念释义
（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内 辖区内高血压患者总人数×100％。
大儿（出生体重≥4kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊 卵巢综合征的妇女。 常年不参加体力活动者。 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。
公卫生服务慢病管理项目培训ppt课件(模板)
培训总结与展望
06
培训收获与体会
1 2 3
掌握慢病管理的基本知识和技能
通过培训，学员们掌握了慢病管理的核心知识和 技能，包括慢病预防、控制和管理等方面的内容 。
了解慢病管理的最新进展
培训内容涵盖了慢病管理的最新研究成果和实践 经验，使学员们能够了解当前慢病管理的最新进 展和趋势。
提高了团队合作和沟通能力
降低并发症和死亡率。
公卫服务慢病管理项目实施案例
项目背景
针对某地区高发的慢病问题，政府决 定开展公卫服务慢病管理项目。
项目目标
通过实施该项目，降低该地区慢病发 病率、死亡率和疾病负担。
项目实施
建立慢病监测系统、开展健康教育活 动、提供预防接种服务、建立患者管 理体系等。
项目效果
经过一段时间的实施，该地区慢病发 病率和死亡率得到有效控制，公众健 康水平得到显著提高。
慢病管理的主要措施
总结词
慢病管理的主要措施
详细描述
慢病管理的主要措施包括建立健康档案、定期随访、健康教育、药物治疗、生 活方式干预等。通过这些措施，可以对慢病患者进行全面、连续的管理，以达 到控制病情、延缓进展、提高生活质量的目的。
公卫服务在慢病管
03
理中的应用
公卫服务体系概述
公卫服务体系定义
慢病管理策略与措
04
施
预防与控制策略
总结词
预防为主，控制为辅
详细描述
预防和控制策略是慢病管理的核心，通过早期干预和预防措施，降低慢病的发生 风险，同时对于已经发生的慢病，采取有效的控制措施，延缓疾病进展。
药物治疗与管理
总结词
合理用药，规范管理
详细描述
药物治疗是慢病管理的重要手段之一，但需注意合理用药，避免药物滥用和不良反应。同时，需要规 范管理，确保患者按时按量服药，提高治疗效果。
国家基本公共卫生服务项目-慢性病服务规范(PPT)
患者健康管理技术体系
-2型糖尿病患者健康管理服务规范（4）
五、考核指标
（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖 区内糖尿病患者总人数×100％。 （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管 理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 （三）管理人群血糖控制率 =最近一次随访空腹血糖达标人数 /已管 理的糖尿病患者人数×100％。
患者健康管理技术体系 -高血压患者健康管理服务规范（5）
五、考核指标
（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内 高血压患者总人数×100％。 （二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的 人数/年内管理高血压患者人数×100％。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的 高血压人数×100％。
七
国家基本公共卫生服务项目一览表(2013年）
序 号 类 别 服务对象 项目及内容
1.筛查
辖区内35岁及以 慢性病患者健康管 上原发性高血压 2.随访评估和分类干预 理（高血压）# 患者 3.健康体检 七 1.筛查
辖区内35岁及以 慢性病患者健康管 上2型糖尿病患 2.随访评估和分类干预 理（2型糖尿病）# 者 3.健康体检
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周内随 访来自告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
注：2013年起，人均基本公共卫生服务经费由25元增加到30元。#表示 新增经费用于提高服务覆盖面的项目；*表示新增经费用于提高服务保 障水平的项目；&表示新增加的服务类别。
基本公卫生服务慢病管理培训ppt课件 (3)
3
持续跟进与反馈
对学员进行持续的跟进和指导，收集学员在实际 工作中遇到的问题和困难，提供解决方案和帮助 。
对未来慢病管理的展望
01
02
03
慢病管理发展趋势
分析当前慢病管理的现状 和发展趋势，探讨未来慢 病管理的新理念、新方法 和新模式。
提高慢病管理效果
通过不断优化慢病管理策 略和实践，提高慢病管理 的效果和质量，为患者提 供更好的健康服务。
。
慢病管理是公卫服务的重点
02
针对慢病的高危人群和患者，制定个性化的管理方案。
公卫服务与慢病管理的相互影响
03
通过有效的慢病管理，提升公卫服务质量；公卫服务的优化，
有助于更好地管理慢病。
公卫服务在慢病预防中的实践
01
健康教育
开展慢病预防知识宣 传，提高公众健康意 识。
02
健康筛查
定期开展慢病危险因 素筛查，及早发现高 危人群。
提高慢病管理效果的途径
加强培训
提高医护人员的专业知识和技 能，使其更好地为患者提供优
质的慢病管理服务。
创新管理方式
运用信息技术手段，如远程监 测、移动医疗等，提高慢病管 理的效率和效果。
建立激励机制
通过建立有效的激励机制，鼓 励医护人员积极参与慢病管理 工作，提高工作积极性。
加强政策支持
政府应加大对慢病管理的投入 ，完善相关政策，为慢病管理
慢病对公共卫生的影响
医疗负担
慢病给国家医疗卫生系统带来巨大负 担，包括医疗费用、人力资源和医疗 设施等。
社会经济影响
慢病对个人、家庭和社会经济产生负 面影响，降低生产力和生活质量。
03
基本公卫生服务在慢病管理中 的作用
公卫生服务慢病管理项目培训ppt课件
慢病管理的重要方向。
政策法规对慢病管理要求
国家政策
我国政府高度重视慢病防治工作，制定了一系列相关政策法规，如《中国防治慢性病中长 期规划》、《“健康中国2030”规划纲要》等。
地方政策
各地政府也积极响应国家政策，结合当地实际情况制定了相应的慢病防治规划和措施。
对医疗机构的要求
医疗机构在慢病管理中承担着重要责任，需要建立完善的慢病管理制度和流程，提高医务 人员对慢病的认识和诊疗水平。同时，医疗机构还需要加强与社区、家庭等的合作，共同 推进慢病管理工作。
THANKS.
信息共享与沟通机制
通过信息化手段实现基层医疗机构与上级医院之间的信息共享和 沟通，提高诊疗效率和质量。
培训与技术支持
上级医院为基层医疗机构提供培训和技术支持，提高基层医生对 慢病的诊疗和管理能力。
信息化技术在慢病
05
管理中应用与展望
信息化技术在慢病管理中优势
数据收集与整理
通过信息化技术，可以快速、准确地收集患者的健康数据，并进行 整理和分析，为医生提供全面的患者信息。
为完善的慢病管理体系，包括基层医疗机构、综合医院和专科医院等。
02
国外现状
发达国家对慢病的重视程度较高，建立了较为完善的预防和治疗体系。
同时，国外在慢病管理方面的研究和应用也较为先进。
03
发展趋势
未来，随着医疗技术的不断进步和大数据等技术的应用，慢病管理将更
加精准化、个性化。同时，随着人们健康意识的提高，预防保健将成为
数据分析与挖掘
通过对电子健康档案中 数据的分析和挖掘，医 生可以发现患者潜在的 健康问题，及时采取干 预措施。
跨机构数据共享
电子健康档案可以实现 不同医疗机构之间的数 据共享，方便患者就医 和医生制定治疗方案。
基本公卫生服务慢病管理培训ppt课件 (2)
02
当前，基层医务人员对慢病管理 的专业知识和技能相对欠缺，需 要加强培训和提升能力。
பைடு நூலகம்
培训目标
提高基层医务人员对 慢病管理的认识和重 视程度，增强慢病管 理意识。
促进基层医务人员在 慢病管理中发挥积极 作用，提升慢病管理 整体水平。
掌握慢病管理的基本 理论、知识和技能， 提高慢病管理能力。
CHAPTER 02
基本公卫生服务慢病管理内容
健康教育
总结词
通过宣传教育提高居民对慢性病的认 识和预防意识。
详细描述 开展慢性病防治宣传教育活动，包括 讲座、宣传册、微信公众号等多种形 式，向居民普及慢性病防治知识，提 高居民的自我保健意识和能力。
预防与控制
总结词
采取有效措施预防和控制慢性病的发 生和发展。
详细描述
创新服务模式与技术应用
服务模式创新
探索和创新慢病管理的服务模式，建立以患 者为中心的全程管理模式，提高慢病管理的 效果和患者满意度。
技术应用
积极应用现代信息技术和医疗技术，提高慢 病管理的科技含量和技术水平，推动慢病管 理的数字化、智能化发展。
CHAPTER 05
案例分享与经验总结
成功案例介绍
基本公卫生服务慢病管理概述
慢病定义与分类
总结词
慢病定义与分类
详细描述
慢病是指病程较长、不易治愈或无法治愈的疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻 塞性肺疾病等。根据疾病的性质和特点，慢病可以分为不同的类型，如心血管 疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病等。
慢病现状与挑战
总结词
慢病现状与挑战
详细描述
随着人口老龄化和生活方式的改变，慢病发病率不断上升，给社会和家庭带来巨 大的经济负担。慢病管理面临着诸多挑战，如患者自我管理能力不足、医疗资源 分布不均、医疗服务质量参差不齐等。
当前，基层医务人员对慢病管理 的专业知识和技能相对欠缺，需 要加强培训和提升能力。
பைடு நூலகம்
培训目标
提高基层医务人员对 慢病管理的认识和重 视程度，增强慢病管 理意识。
促进基层医务人员在 慢病管理中发挥积极 作用，提升慢病管理 整体水平。
掌握慢病管理的基本 理论、知识和技能， 提高慢病管理能力。
CHAPTER 02
基本公卫生服务慢病管理内容
健康教育
总结词
通过宣传教育提高居民对慢性病的认 识和预防意识。
详细描述 开展慢性病防治宣传教育活动，包括 讲座、宣传册、微信公众号等多种形 式，向居民普及慢性病防治知识，提 高居民的自我保健意识和能力。
预防与控制
总结词
采取有效措施预防和控制慢性病的发 生和发展。
详细描述
创新服务模式与技术应用
服务模式创新
探索和创新慢病管理的服务模式，建立以患 者为中心的全程管理模式，提高慢病管理的 效果和患者满意度。
技术应用
积极应用现代信息技术和医疗技术，提高慢 病管理的科技含量和技术水平，推动慢病管 理的数字化、智能化发展。
CHAPTER 05
案例分享与经验总结
成功案例介绍
基本公卫生服务慢病管理概述
慢病定义与分类
总结词
慢病定义与分类
详细描述
慢病是指病程较长、不易治愈或无法治愈的疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻 塞性肺疾病等。根据疾病的性质和特点，慢病可以分为不同的类型，如心血管 疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病等。
慢病现状与挑战
总结词
慢病现状与挑战
详细描述
随着人口老龄化和生活方式的改变，慢病发病率不断上升，给社会和家庭带来巨 大的经济负担。慢病管理面临着诸多挑战，如患者自我管理能力不足、医疗资源 分布不均、医疗服务质量参差不齐等。
基本公卫生服务慢病管理培训ppt课件
培训目标
掌握慢病管理的理论 知识和实践技能，提 高基层医务人员慢病 管理能力。
加强团队协作和沟通 协调能力，促进基层 医务人员之间的交流 与合作。
了解最新慢病管理政 策和技术，提高基层 医务人员服务水平。
02
慢病概述
慢病的定义与分类
总结词
慢病是指病程长、病情迁延不愈、病因复杂的一类疾病的总 称，主要包括心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等 。
03
基本公卫生服务与慢病管理
基本公卫生服务的内容
预防接种
为适龄人群提供疫 苗接种服务，预防 传染病。
孕产妇保健
提供孕前、孕期和 产后保健服务，保 障母婴健康。
健康教育
提供健康知识和技 能，提高居民自我 保健意识。
慢性病管理
对高血压、糖尿病 等慢性病患者进行 规范管理。
老年人保健
为65岁以上老年人 提供健康检查和健 康指导服务。
基本公卫生服务在慢病管理中的作用
提供基础医疗服务
提高慢病管理水平
基本公卫生服务为慢性病患者提供了基础 医疗服务，满足了他们的基本医疗需求。
通过基本公卫生服务，可以加强对慢性病 的管理，提高疾病控制效果和管理水平。
促进社区参与
降低医疗费用
基本公卫生服务鼓励社区参与，通过健康 教育、宣传活动等方式，提高居民对慢性 病防治的意识和参与度。
成功案例分享
01
02
03
成效
项目实施后，参与患者的 血糖控制水平明显改善， 生活质量得到提高。
案例二
某医院开展的高血压管理 计划
背景
针对医院内高血压患者， 制定个性化的管理计划， 提高患者血压控制率。
成功案例分享
实施过程
公卫生服务慢病管理项目培训ppt课件
国内外典型案例介绍
01
芬兰北卡慢性病预防项目
该项目通过政府、社区、医疗机构等多方合作，实现了对慢性病的全面
预防和控制，显著降低了慢性病发病率和死亡率。
02
美国凯撒医疗集团慢病管理模式
凯撒医疗集团通过建立全面的电子健康档案、提供个性化的健康计划和
多学科协作等方式，实现了对慢病患者的高效管理。
03
中国社区卫生服务中心慢病管理实践
公卫生服务慢病管理项目培训ppt课件
$number {01} 汇报人：
2023-12-31
目录
• 项目背景与目标 • 慢病管理基础知识 • 公卫生服务在慢病管理中应用 • 案例分析：成功实践分享 • 技能提升：沟通技巧和团队协作
能力培养 • 总结回顾与展望未来发展趋势
01
项目背景与目标
慢病现状及挑战
建议与期望
学员提到在实际操作中遇到的一些挑 战和困难，如患者依从性差、资源有 限等。
未来发展趋势预测
个性化治疗与管理
随着精准医学的发展， 未来慢病管理将更加注 重个性化治疗和管理方
案。
智能化技术应用
人工智能、大数据等技 术在慢病管理中的应用 将逐渐普及，提高管理
效率和质量。
多学科协作模式
未来慢病管理将更加注 重多学科协作，包括医 学、营养学、心理学等 多领域的专家共同参与
促进活动实施
组织健康知识竞赛、健康生活方式体验活动等，吸引居民积 极参与，增强健康意识和技能。
效果评估与改进
定期对健康教育和促进活动的效果进行评估，根据反馈和效 果调整策略和方法，确保活动的有效性和可持续性。
高危人群筛查和干预方法
高危人群定义
明确高危人群的定义和标准，如年龄、家族史、生活习惯等，以便准确识别和管理潜在慢病患者 。
国家基本公共卫生服务慢性病管理培训课件【19页】
患者发现
3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或 其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患 者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳 入患者随访管理。
4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，
患者发现
糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或 超重）、体力活动不足、高能饮食、高血 压或高血脂之一者）筛查。
随访管理 （一）随访方式 1．门诊随访 2．家庭随访 3．电话随访（能进行自我管理的患者） 4．集体随访
慢性病管理概述
2型糖尿病：
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式 的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正 在呈快速上升趋势，甘肃省2017年成人慢性病及危 险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69 岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有 糖尿病患者约126万。
1 、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合 医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协 作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后 糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率 提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。
随访管理 (二）随访内容 1、高血压患者的分类随访管理
慢性病管理概述
我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续 上升态势。2007年“中国成人慢病相关危险 因素监测”甘肃省调查结果显示高血压患病率 为20%左右，我省患病率肯定是高于全国的 百分比。 1. 建立规范、有效的高血压管理模 式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾 病预防控制机构相互协作的高血压一体化管 理。各地管理前后相比，管理后高血压筛查率 提高10-20％，血压控制达标率提高10-20 ％，居民高血压防治知识知晓率提高30％。
（2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重 症高血压、糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平 稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；
基本公卫生服务慢病管理培训ppt课件 (2)
国家慢病管理政策解读
慢病管理政策背景
政策实施现状与问题
随着人口老龄化和慢性病发病率的上 升，国家出台了一系列慢病管理政策 ，以加强慢性疾病的预防和控制。
虽然政策取得了一定成效，但仍存在 政策宣传不够、基层医疗资源不足等 问题，需要进一步完善和改进。
主要政策内容
包括建立慢性病管理体系、加强健康 教育、实施早期筛查和干预措施等， 以提高慢病管理的效果和居民健康水 平。
公卫服务在慢病管理中的作用
公卫服务概述
01
公共卫生服务是政府提供的公共卫生事业具体作用
02
提供健康教育、筛查和干预、监测和评估等服务，促进慢病患
者自我管理和控制，降低慢性病的发病率和死亡率。
提升公卫服务质量的措施
03
加强基层医疗建设、提高服务人员的专业水平、完善服务流程
06
总结与展望
培训总结
培训内容回顾
本次培训涵盖了慢病管理的理论 知识、实践技巧和案例分析，重 点讲解了高血压和糖尿病的管理
。
培训效果评估
通过问卷调查和小组讨论，收集 学员对培训的反馈，评估培训效 果，发现学员对实践操作和案例
分析部分较为满意。
培训亮点与不足
本次培训的亮点在于理论与实践 相结合，不足之处在于时间安排 紧凑，部分学员反映无法充分吸
基本公卫生服务慢 病管理培训ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-27
目 录
• 引言 • 慢病管理基础知识 • 基本公卫生服务慢病管理政策 • 慢病管理技能与实践 • 案例分享与经验交流 • 总结与展望
01
引言
培训背景
慢病已成为全球公共卫生挑战 ，需要有效的管理和控制。
我国慢病发病率呈上升趋势， 对人民健康和社会发展构成威 胁。
基本公共卫生服务慢病管理课堂PPT
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
2024/6/26
9
随访中的问题
何谓随访？ 一年4次，多次？如何记录多次随访？ 如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访
依从性、服药率、控制率的关键
2024/6/26
10
解决之道
随 访：因人而异、因地制宜
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体
检结果 2、进行健康教
育
· 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
2024/6/26
30
注意事项
频次：每年一次 方式：集中或者入户询问及体检 表格：老年人生活自理能力评估表
健康体检表
2024/6/26
25
生活方式与健康状况评估
通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康 状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病 常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生 活自理能力等情况。
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
2024/6/26
9
随访中的问题
何谓随访？ 一年4次，多次？如何记录多次随访？ 如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访
依从性、服药率、控制率的关键
2024/6/26
10
解决之道
随 访：因人而异、因地制宜
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体
检结果 2、进行健康教
育
· 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
2024/6/26
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注意事项
频次：每年一次 方式：集中或者入户询问及体检 表格：老年人生活自理能力评估表
健康体检表
2024/6/26
25
生活方式与健康状况评估
通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康 状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病 常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生 活自理能力等情况。
基本公卫生服务慢病管理培训ppt课件
基本公卫生服务慢病 管理培训ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-25
目 录
• 引言 • 基本公卫生服务慢病管理概述 • 基本公卫生服务慢病管理体系建设 • 基本公卫生服务慢病管理实施与效果评估 • 培训总结与展望
CHAPTER 01
引言
培训背景
随着人口老龄化和慢性病发病率的不断上升，慢病管理成为基本公共卫生服务的重 要组成部分。
不健康的生活方式、遗传因素、环境 因素等是慢病的主要危险因素，需要 采取有效的干预措施。
慢病负担
慢病是全球范围内的主要疾病负担， 导致大量死亡和残疾，给社会和家庭 带来巨大的经济负担。
基本公卫生服务在慢病管理中的作用
提供预防和早期发现服务
基本公卫生服务通过定期开展健康体检和健康教育，有助于早期 发现慢病，并提供针对性的预防措施。
基本公卫生服务慢病管理实 施与效果评估
实施策略与措施
建立慢病管理团队
组建具备专业知识和技能的团 队，负责慢病管理的计划、实
施和监测。
制定管理计划
根据慢病患者的具体ห้องสมุดไป่ตู้况，制 定个性化的管理计划，包括饮 食、运动、药物治疗等方面的 指导。
提供健康教育
开展健康教育活动，提高患者 及其家属对慢病管理的认识和 自我管理能力。
体系、日本的健康促进计划等。
慢病管理创新模式
02
探讨新型的慢病管理模式，如基于社区的慢病管理、互联网+慢
病管理等，以提高管理效果和效率。
慢病管理发展趋势
03
分析慢病管理未来的发展趋势，如个性化管理方案、智能化监
测和预警系统等。
CHAPTER 03
基本公卫生服务慢病管理体 系建设
组织架构与职责分工
汇报人：可编辑 2023-12-25
目 录
• 引言 • 基本公卫生服务慢病管理概述 • 基本公卫生服务慢病管理体系建设 • 基本公卫生服务慢病管理实施与效果评估 • 培训总结与展望
CHAPTER 01
引言
培训背景
随着人口老龄化和慢性病发病率的不断上升，慢病管理成为基本公共卫生服务的重 要组成部分。
不健康的生活方式、遗传因素、环境 因素等是慢病的主要危险因素，需要 采取有效的干预措施。
慢病负担
慢病是全球范围内的主要疾病负担， 导致大量死亡和残疾，给社会和家庭 带来巨大的经济负担。
基本公卫生服务在慢病管理中的作用
提供预防和早期发现服务
基本公卫生服务通过定期开展健康体检和健康教育，有助于早期 发现慢病，并提供针对性的预防措施。
基本公卫生服务慢病管理实 施与效果评估
实施策略与措施
建立慢病管理团队
组建具备专业知识和技能的团 队，负责慢病管理的计划、实
施和监测。
制定管理计划
根据慢病患者的具体ห้องสมุดไป่ตู้况，制 定个性化的管理计划，包括饮 食、运动、药物治疗等方面的 指导。
提供健康教育
开展健康教育活动，提高患者 及其家属对慢病管理的认识和 自我管理能力。
体系、日本的健康促进计划等。
慢病管理创新模式
02
探讨新型的慢病管理模式，如基于社区的慢病管理、互联网+慢
病管理等，以提高管理效果和效率。
慢病管理发展趋势
03
分析慢病管理未来的发展趋势，如个性化管理方案、智能化监
测和预警系统等。
CHAPTER 03
基本公卫生服务慢病管理体 系建设
组织架构与职责分工
基本公共卫生服务慢性病人规范管理课件
05
总结与展望
课程总结与回顾
内容回顾
本课程全面介绍了慢性病人规范管理的基本概念、原则和 方法，包括病人分类、病情评估、治疗计划制定、随访管 理等方面的内容。
重点突出
课程重点讲解了慢性病人规范管理的关键点和难点，例如 如何制定个性化的治疗计划、如何进行病人的有效随访等 。
实用性强
通过案例分析、实践操作等方式，让学员更好地理解和掌 握慢性病人规范管理的实际操作技巧，提高了课程的实用 性。
确保患者病情得到及时估
组建由内科、外科、营养科、心理科等多学科专家组成的评估团队，对
慢性病人进行全面、系统的评估，制定个性化诊疗方案。
03
随访数据分析与利用
对随访过程中收集的数据进行分析，发现患者病情变化趋势，为优化诊
疗方案提供数据支持。同时，通过对随访数据的挖掘，为慢性病防治策
学习建议与应用实践鼓励
持续学习
建议学员在完成课程学习后，继续关注慢性病人规范管理的最新研 究和实践成果，不断提高自己的专业水平。
实践探索
鼓励学员将所学知识应用到实际工作中，结合实际情况进行实践探 索，不断改进和完善慢性病人规范管理模式。
分享交流
建议学员之间加强交流和分享，定期组织经验分享会、研讨会等活动 ，共同推动慢性病人规范管理工作的不断发展和进步。
基本公共卫生服务慢性病人 规范管理课件为标题创作一
份ppt模版
目 录
• 引言 • 慢性病人规范管理概述 • 慢性病人规范管理的方法和策略 • 慢性病人规范管理的实施与挑战 • 总结与展望
01
引言
课件目的和目标
目的
通过本次课件，提高基层医务人员对慢性病人规范管理的能力和意识，促进基 本公共卫生服务质量的提升。
基本公卫生服务慢病管理培训ppt课件
下一步工作计划与目标设定
制定慢病管理实施方案 根据培训内容，结合实际情况， 制定具体的慢病管理实施方案， 明确工作目标和时间节点。
加强慢病管理宣传教育 通过多种渠道加强慢病管理的宣 传教育，提高公众对慢病管理的 认识和重视程度，营造良好的社 会氛围。
加强慢病管理技能培训 定期组织慢病管理技能培训，提 高医务人员的慢病管理能力和水 平，确保慢病管理工作顺利开展 。
危险因素
吸烟、酗酒、不健康饮食 、缺乏运动等是慢病的主 要危险因素。
慢病危害与影响
健康危害
慢病会导致身体机能下降 、生活质量下降，甚至危 及生命。
经济负担
慢病治疗费用高昂，给家 庭和社会带来沉重经济负 担。
社会影响
慢病患者需要长期治疗和 护理，对家庭和社会造成 一定负担。
03
基本公卫生服务慢病管理政策与策略
国家政策与规划
国家级别的慢病管理政策与规划是推动全国慢病管理工作的基础。
国家层面的慢病管理政策通常包括慢病防治目标、策略、计划和措施，旨在指导 全国范围内的慢病管理工作。这些政策通常会明确各级政府、医疗机构、社区等 各方在慢病管理中的职责和任务，并提供相应的资金、技术和培训支持。
地方政策与实施方案
完善慢病管理政策体系 根据培训反馈和实际需求，不断 完善慢病管理政策体系，为慢病 管理工作提供有力的政策支持。
THANKS
感谢观看
目的
本次培训旨在提高基层医务人员对慢 病管理的认识，掌握慢病管理的基本 知识和技能，以便更好地为社区居民 提供慢病管理服务。
培训内容概述
01
02
03
04
培训主题
慢病管理的基本理论和实践
培训对象
基层医务人员、全科医生、护 士等
基本公卫生服务慢病管理培训课件
孕产妇健康管理
老年人健康管理
对辖区内65岁及以上常住居民进行登 记管理，进行健康危险因素调查，提 供疾病预防、自我保健及伤害预防、 自救等健康指导。
为孕产妇建立保健手册，开展至少5 次孕期保健服务和2次产后访视。
基本公卫生服务内容
慢性病患者健康管理
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导干预。对35 岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病 患者进行登记管理，定期进行随访。
基本公卫生服务慢病管 理培训ppt课件
目录
• 慢病管理概述 • 基本公卫生服务与慢病管理 • 慢病患者筛查与评估 • 生活方式干预策略 • 药物治疗与监测 • 心理干预与家庭支持 • 总结与展望
慢病管理概述
01
慢病的定义与分类
定义
慢病是指病程长、发展缓慢、需 要长期管理和治疗的疾病。
分类
主要包括心血管疾病、糖尿病、 慢性呼吸系统疾病、癌症等。
患者戒烟。
提供戒烟帮助
为患者提供戒烟咨询、药物治疗 等帮助，提高戒烟成功率。
限制饮酒
向患者宣传过量饮酒的危害，建 议男性每日饮酒量不应超过两个 标准饮品，女性每日饮酒量不应
超过一个标准饮品。
药物治疗与监测
05
常用药物介绍及作用机制
降压药
通过不同的作用机制降低血压，如利尿剂、ACE 抑制剂、钙通道拮抗剂等。
未来发展趋势预测
个性化慢病管理
随着精准医学和大数据 技术的发展，未来慢病 管理将更加个性化，针 对不同患者的特点和需 求制定管理计划。
智能化慢病管理
人工智能和机器学习等 技术的应用将进一步提 高慢病管理的智能化水 平，提高管理效率和质 量。
综合化慢病管理
基本公卫生服务慢病管理培训ppt课件(精)
相互补充
基本公共卫生服务主要针对人群中的普遍问题，提供广泛的、基础的健康服务；而慢病管理则针对特 定疾病患者，提供个性化的、深入的健康管理服务。两者相互补充，共同构建完善的公共卫生服务体 系。
基本公卫生服务在慢病管理中的作用
2
通过开展健康教育活动，提高居民对慢病的认 识和重视程度，引导居民树立健康观念，养成
慢病管理目的
通过系统、全面的管理，控制慢病危 险因素、延缓疾病进展、减少并发症 发生，提高患者自我管理能力。
国内外慢病管理现状
国内现状
我国政府高度重视慢病管理工作，出台了一系列政策和措施，如基本公共卫生服 务项目、家庭医生签约服务等。但仍存在基层医疗能力不足、患者自我管理意识 不强等问题。
国外现状
健康生活方式。
通过定期开展慢性病筛查工作，及早发现潜在 患者和高危人群，为后续的治疗和管理提供依
据。
慢性病治疗与管理
03
针对已确诊的慢性病患者，提供规范的治疗和 管理服务，包括药物治疗、非药物治疗、心理 干预等，控制疾病进展，减少并发症的发生。
随访与评估
04
对已接受治疗的慢性病患者进行定期随访和评 估，了解病情变化和治疗效果，及时调整治疗
方案和管理措施。
03
慢病风险评估与筛查
慢病风险评估方法介绍
1 2
3
问卷调查
通过设计问卷，收集个人基本信息、生活方式、家族史等， 评估慢病风险。
生物标志物检测
利用血液、尿液等生物样本，检测血糖、血脂、血压等生物 标志物，评估慢病风险。
健康体检
通过全面的身体检查，发现潜在的慢病风险因素。
慢病筛查策略及实施
家庭经济压力
长期治疗费用给家庭 带来经济压力，进一 步加重患者心理负担
基本公共卫生服务主要针对人群中的普遍问题，提供广泛的、基础的健康服务；而慢病管理则针对特 定疾病患者，提供个性化的、深入的健康管理服务。两者相互补充，共同构建完善的公共卫生服务体 系。
基本公卫生服务在慢病管理中的作用
2
通过开展健康教育活动，提高居民对慢病的认 识和重视程度，引导居民树立健康观念，养成
慢病管理目的
通过系统、全面的管理，控制慢病危 险因素、延缓疾病进展、减少并发症 发生，提高患者自我管理能力。
国内外慢病管理现状
国内现状
我国政府高度重视慢病管理工作，出台了一系列政策和措施，如基本公共卫生服 务项目、家庭医生签约服务等。但仍存在基层医疗能力不足、患者自我管理意识 不强等问题。
国外现状
健康生活方式。
通过定期开展慢性病筛查工作，及早发现潜在 患者和高危人群，为后续的治疗和管理提供依
据。
慢性病治疗与管理
03
针对已确诊的慢性病患者，提供规范的治疗和 管理服务，包括药物治疗、非药物治疗、心理 干预等，控制疾病进展，减少并发症的发生。
随访与评估
04
对已接受治疗的慢性病患者进行定期随访和评 估，了解病情变化和治疗效果，及时调整治疗
方案和管理措施。
03
慢病风险评估与筛查
慢病风险评估方法介绍
1 2
3
问卷调查
通过设计问卷，收集个人基本信息、生活方式、家族史等， 评估慢病风险。
生物标志物检测
利用血液、尿液等生物样本，检测血糖、血脂、血压等生物 标志物，评估慢病风险。
健康体检
通过全面的身体检查，发现潜在的慢病风险因素。
慢病筛查策略及实施
家庭经济压力
长期治疗费用给家庭 带来经济压力，进一 步加重患者心理负担
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说明：2009 年之前为实施前，2010 年为实施后。
2、慢性病管理情况
表2 牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病患者管理数量 2007 年 35 9 2008 年 59 19 2009 年 241 66 2010 年 632 162 2011 年 798 223
在全科诊疗活动中，首诊医师应负责落实患者的检查
、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群应主动
提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队对其进行 追踪和管理。 （谁发现、谁管理、谁负责）
(三)筛查方式 慢性病患者筛查方式选择：
社区卫生调查： 健康体检： 双向转诊： 数量有限 成本高，效率 2010年全年下转慢性病人8人
专科团队管理模式的缺点
筛查与管理脱节 筛查病例数量少 管理患者数有限 慢病管理与全科诊疗分离
慢病医师与全科医师互不认同
三、慢病管理新模式
——全科医师团队责任制服务
(一)、团队建设
1、团队组成及服务内容
人员组成：全科医师为主、社区护士为辅、公卫医师参与
全科团队：由1名全科医师和1名社区护士组成，共6个
（2009年6月体检558人，筛查慢病患者47例，平均1万元/例）
宣传日活动：
数量有限
首诊测血压测血糖：效率高、成本小
(2010年平均筛查慢性病患者60例/月)
(四)工作流程
慢病患者健康管理工作流程整合
全科门诊： 基本医疗、门诊筛查 健康管理室：新建专案、随访、整理资料 轮班制度： 团队医师护士5天全科门诊，1天健康管理室
基本医疗服务与基本公共卫生服务有 效融合的慢病管理模式介绍
主要内容
一、基本情况 二、背景资料
三、管理模式
四、成效
五、体会
六、工作展望
一、牛湖社康中心基本情况
社 区 混合型社区、面积5平方公里
人 口 服务人口3.1万，期中常住非户籍人口占94.6% 用 房 1440平方米 人 员 28名，其中副高职称5名、中级职称16名，硕士3名 设 备 彩超、DR放射机、全自动生化仪和五分类血液分析仪 门诊量 日门诊人次300-500
轮换 基本医疗 全 科 医 师 反 馈 指 导
慢病随访 全 科 门 诊 建立专案 电话随访
取年检单 建 档 确 诊
健 康 管 理 室
电话预约 上门随访 资料整理
社 区 护 士
门诊筛查 首诊医师负责动员纳入管理
慢性病患者健康管理工作流程图
(五)支撑体系
1、制度设计
医疗安全重点环节管理制度 全科医师首诊负责制 首诊测血压血糖制度 首诊建档制度
(一)团队建设
3、培
训：转变服务理念，提高实操能力
理论培训：师资培训、师资人员对内部人员的培训 实操培训：团队长技术指导、人员岗位轮换 轮流讲课：周一晨会上各团队成员就相关内容讲课 并对有关问题进行交流与讨论
考试考核：结果与当月绩效工资挂钩
牛湖社康中心全 科医师服务团队
(二)、管理制度 全科医师首诊负责制：
3、2008-2009年慢病管理模式—专科团队管理模 式
专科团队 专科医师、全科医师、社区护士各1名
不参与全科门诊
二楼健康管理室 慢性病患者健康管理 其他全科医师 其他社区护士 慢病门诊筛查登记，不管理 不参与管理工作
建立专科管理团队的原因
管理工作量大，单人不能完成
全科门诊患者多、常排队，慢病建档、流程不熟悉，需专人探索经验 不影响全科门诊工作及收入 工作熟悉后，对其他医护人员轮训
晨会制度
团队协作制度
晨会制度
日交班（周一至周五） 汇报前一天的慢病筛查 、管理、随访等情况，对特殊患者进行讨论 月交班（月初） 汇报本团队上月慢性病筛查、 管理、随访及控制率等情况，并对相关问题展开 集体讨论
2、绩效管理
（1）医院与社康中心的一级分配方案
适量减少医疗收入所占比重 将基本公共卫生服务纳入业务收入 健康档案：原有活动档案每人每月0.5元；新建档案每人次1元 预防接种：按市区CDC要求，每接种1针次下拨5元 高血压、糖尿病管理：每例每月30元 孕妇建册管理： 精神病管理： 结核病管理： 每人每月30元 每例每月10元 每例每月10元 0～3岁儿童系统管理：每人每月10元
全科门诊：主要服务场所，为落实“两大任务”的起始点 管理制度：全科医师首诊负责制
医护人员：人人参与、团队服务
有效融合：社区基本医疗与社区基本公共卫生服务 服务特征：体现全科医学服务特色
（主动、预约、连续、融合、可及）
四、成效
1、慢性病筛查情况
表1 时间 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病筛查情况 新发现高血压病人数 25 53 221 658 256 新发现糖尿病人数 10 17 65 124 95 合计 35 70 286 782 351
2、绩效管理
（2）社康中心二次分配方案
筛选建立绩效考核评估指标体系，通过时间成本法计算 出各项服务成本，将公共卫生服务纳入考核 按团队绩效考核 绩效考核与分配比例： 基本医疗：数量占40%，质量占10%；
公共卫生：数量占20%，质量占10%；
基本管理：20%
(六)服务特点
服务内容：基本医疗服务 慢性病患者健康管理 高危人群及中老年人健康管理。
(一)、团队建设
2、团队人员职责
全科医师: 全程负责 社区护士: 协助全科医师，预约、随访、整理资料等 团 队 长：全面负责慢性病患者健康管理工作 公卫医师：负责报表填写、资料收集、整理和评估反馈 中心主任：督导各团队协调工作
二、背景资料
1、“卫生部社区适宜技术试点”监测单位
2008年观澜人民医院牛湖社康中心成为“卫生部
社区适宜技术试点”监测单位，需按“社区适宜技
术规范”要求对社区高血压、糖尿病病例进行规范 化管理。
2、2008年以前的慢病管理模式—单人兼职管理
一名全科医师兼职管理 管理患者数少，提供服务少，只针对户籍居民 不能按适宜技术要求完成试点任务