弥漫大B细胞淋巴瘤的影像学诊断与疗效评估

新技术简介


1 CT灌注
2 MRI成像 3 PET

CT灌注 CT 灌注成像通过对血流量（blood flow, BF）、血容量（blood volume, BV）、平均通过时间（mean transit time, MTT）和表面通透性(permeability surface, PS) 四参数的综合研究，力求用量化方式反映肿瘤内部的血流特点 和血管特性，以期鉴别肿瘤的良恶性，早期评价对肿瘤的疗效，预测肿瘤 的恶性程度及其转归等，其中BF和PS在肿瘤方面的应用价值最大。 淋巴瘤CT灌注值显著高于其它恶性肿瘤所致的转移性淋巴结, 时间密 度曲线强化峰值也显著高于转移淋巴结，且到达峰值时间明显快于转移淋 巴结。CT灌注后期，造影剂缓慢退出，也间接说明淋巴瘤微血管密度显 著高于转移淋巴结，供血血管杂乱不规则，呈广泛吻合的血管网和血管池。 临床观察显示，多数病例病灶的血供与疗效呈正相关。Dugdale等[4]研究 CT灌注成像对淋巴瘤分级的价值，研究显示CT灌注成像对淋巴瘤分级及 治疗疗效的监测有一定作用，较常规CT具有明显的优势。
DLBCL的随访
时间：
第一年 • 每3个月1 次 第二年 • 每6个月1 次 第三年及以后 • 每年1次
复查项目：血常规、肝肾功能、LDH、β2-MG、ECG、 内容： 腹部B超、胸片或CT及其他必要检查。
疗 效 标 准
非PET- CT
PET- CT
治疗反应 CR CRu
非 PET-CT
体查 正常 正常 正常
女性71岁，逐步出现右侧无痛性突眼2月
该病人的体部CT增强扫描治疗前
治疗后 CT增强扫描
男性，32岁，右眼外凸一月。右眼眶内弥漫性大B细胞淋巴瘤





眶淋巴瘤日常工作中常见，需要与其它病变鉴别诊断。 CT扫描中，眶淋巴瘤特点为铸型包绕邻近结构并且通常没有骨质破坏。 75%的眶淋巴瘤患者同时有其他部位的淋巴瘤，所以通常需要进一步检查 其他部位（如颈部、胸腹部）。 影像诊断不是总能很好的鉴别淋巴瘤和炎性假瘤，实验性类固醇治疗常常 被应用。 眶淋巴瘤对化疗非常敏感。
女 41岁 （右扁桃体）大B细胞 淋巴瘤。MR T1WI， T2WI， T2WI-SPAIR及MR T1增强
鼻腔弥漫性大B细胞淋巴瘤
男性，53岁,双侧腮腺区无痛性肿物7年， 突然变大3月。双侧腮腺腺淋巴瘤（其 特点为多发，腮腺下极分布为主，增强边缘薄壁强化。实质部分增强早起强 化显著，颈部一般不伴肿大淋巴结，可以和多形性腺瘤及腺癌鉴别）。
结外粘膜相关 淋巴组织 淋巴瘤:10% 弥漫大B细胞 淋巴瘤，特殊 类型:6%
LPIS,李小秋教授
DLBCL的临床特征
发生于任何年龄，高峰为50-70岁，男稍多于女
淋巴结肿大。40% 病变于结外，包括胃肠、
皮肤、CN系统、软组织和各脏器。 多为临床III-IV期 预后与年龄、分期、风险分组、LDH等有关 分子学或免疫组化亚型与预后相关：GCB型 预后好于 非GCB。 DLBCL可发生于任何年龄，但以老年人多见，中位发病年龄 为 60—
弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊断及疗效评估作用
无锡第四人民医院影像科 贺锋
内容简介

1、DLBCL介绍-----（参照中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南 2、影像新技术应用 3、疗效评估 4、病例介绍 5、总结
2013版）
DLBCL的定义
弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为侵袭性大 B淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤 细胞核与正常组织细胞核相近或大，细 胞体积大于正常淋巴细胞的两倍。
II期
III期
IV期
Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6
DLBCL的预后判断
国际预后指数(IPI) 年龄调整的国际预后指数(AAIPI) 适用于年龄<60岁的患者
年龄： >60岁 体能状态评分： 2-4 LDH： >正常值 结外受累部位： >1个 疾病分期： III或IV期
疗效评价


淋巴瘤放疗、化疗后，CT复查可评价疗效，明确淋巴结缩小的范围和程 度。特别是评价放疗的效果，如果照射的范围、剂量恰当，肿大的淋巴结 明显缩小或消失；而剂量不足，照射野范围不够，肿大淋巴结缩小不明显； 未被照射的区域，淋巴结无缩小或反而增大。因此，淋巴瘤治疗后，除临 床症状、化验指标改善外，CT随访是判定疗效的重要客观指标。需要注 意的是，放化疗后肿大淋巴结虽有缩小但仍超过正常大小，常规CT不易 判断系纤维化反应还是治疗不彻底的结果（残存），鉴别方法包括CT灌 注成像、MRI功能成像、PET或手术活检。 据Castellino等报告，CT对霍奇金病（Hodgkin’s diease, HD）淋巴结受浸润 情况的评价，其敏感性、特异性和准确性分别为65%、92%和87%，NHL 为86%、75%和82%。目前CT衡量淋巴结肿大仍是以短径的大小作为标准。 按照不同部位其诊断阈值各异，对于未达到诊断阈值的淋巴结，需结合淋 巴结数目、分布范围考虑，并且注意随访观察。
淋巴瘤的影像学检查手段


1、X线摄片
2、CT扫描 3、B超 4、淋巴管造影 5、MRI 6、PET-CT
wenku.baidu.com

影像学新技术在淋巴瘤诊断及治疗中的应用

CT “到目前为止，CT仍是淋巴瘤诊断及分期首选的影像学方法。对观察淋 巴结肿大或淋巴瘤浸润实质和空腔脏器方面具有很高的敏感性与特异性。 CT扫描常规包括头颈、胸、腹及盆腔，一般需做增强扫描。可提高实质 脏器如肝、脾、肾浸润的敏感性和评价淋巴结受累情况的准确性”。（彭 卫军 蒋朝霞 复旦大学附属肿瘤医院影像中心 第十一届中国抗癌协会全国 淋巴瘤学术大会 2009年 中国 天津）
PR 可测量病灶缩 部分缓解 小，无新病灶
结节SPD 如果治疗前阳性， （或单个结 则不作为疗效判 节最大横径） 断标准；细胞类 缩小≥50%； 型应该明确 肝脾没有增 大
SPD：最大垂直径乘积之和
Cheson BD et al. J Clin Oncol 2007;25(5):579-86
典型病例介绍


磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）是继CT之后的影像学新技 术，它具有无X线辐射，可以任意层面的成像，成像参数多，能反映人体 组织的病理、生理信息，软组织对比分辨率高的优点。MRI在淋巴瘤的诊 断中，尤其是对中枢神经系统和肌肉骨骼系统淋巴瘤，具有独特的优越性。 目前随着MRI硬件、软件的飞速发展，拓展了MRI临床应用的范围。 包括特异性对比剂、DWI、磁共振灌注、血氧水平依赖对比增强技术、磁 共振波谱成像（MRS）

正电子发射型计算机断层显像（Positron Emission Tomography, PET）是目前 最先进的核医学显像，是以计算机辅助显示脏器内正电子核素分布断层图 像，已广泛应用在神经系统、心血管系统、肿瘤学及内分泌等系统，资料 表明65%~80%应用于肿瘤的诊断、鉴别诊断、预后判断和疗效观察。 PET/CT的CT部分, 不仅可以用于对PET所示病灶进行定位、衰减校正和周 围解剖结构的显示，还可以发现PET没有显示的病灶和病变相关信息，提 高诊断的准确度。 PET在淋巴瘤临床方面的应用主要集中于肿瘤分期、对淋巴瘤恶性程 度和预后的评价、治疗后再分期、治疗监测、对治疗后残留肿块评价的作 用和肿瘤综合性分析等方面。PET对于淋巴瘤分期、再分期、疗效评价， 尤其是早期疗效评价、放射性坏死以及肿瘤复发的鉴别、残留肿块的性质 鉴别、预后评价方面的价值是肯定的；PET对肿瘤组织的高灵敏性和正确 分期对正确治疗方案的制订具有较高的经济效益比。
淋巴结 正常 正常 正常
淋巴结肿块 正常 正常
缩小75%以上
骨髓* 正常 不确定 正常或 不确定
正常
PR 正常
正常
缩小50%以上
正常
缩小50%以上
阳性
无关
肝脾缩小
复发或 进展 肝/脾增大， 新病灶
缩小50%以上
缩小50%以上
无关
复发
新发或增大
新发或增大
*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性或治疗中有异常血象等临床指征时才进行。 -- 无论治疗前病变范围如何，治疗后均需做胸腹盆腔CT。
65岁，男性稍多于女性。临床上以迅速增大的无痛性肿 块为典型表现，
约 1／3患者伴有 B症状(发热、盗汗、体重减轻)。 DLBCL可发生于淋 巴结内或结外，约 40％DLBCL原发于结外， 主要是胃肠道 ，其他常
见结外部位包括骨、睾丸、唾液腺、甲状 腺、皮肤等 。
DLBCL 诊断
诊断有赖于病理检查
5年OS 83% 69% 46% 32%
The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993; 29:987–94
DLBCL的治疗前评估


病史 体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、 心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤 体能状态 实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、β2-微球蛋白 都应骨髓活检及穿刺，以明确是否存在骨髓受侵。 > 1.6cm 乙肝相关检查、DNA拷贝，HIV。丙肝检查只需高危患者中检测 影像学检查 所有患者做颈、胸部、腹部、盆腔CT。 有条件做PET-CT。 原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT 胃肠道受侵时做胃肠镜 中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI （其中CT在所有检查患者中所占比例约70%左右）
DLBCL的分期
Ann Arbor/Cotswords分期系统
I期 侵犯单个淋巴结区域 (I) 侵犯单个结外部位 (IE) 侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧 (II)，可 伴有同侧的局限性结外器官侵犯 (IIE) 膈肌上下淋巴结区域均有侵犯 (III)，可伴有结外器官侵犯 (IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或两者均侵犯 (IIIES) 在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或组织 广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等
典型的免疫表型： •泛B细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3•生发中心型：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1•非生发中心型：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-
初次诊断推荐切除或部分切除活检
针刺活检仅限于无法进行切除活检时 需联合免疫组化、流式、PCR技术等 免疫组化病理分型对临床预后的指导意义仍有争议
Cheson BD et al. J Clin Oncol 1999; 17:1244
修正疗效标准 (含PET-CT)
疗效 CR
完全缓解 所有病灶的证 据均消失
定义
淋巴结肿大
肝、脾
骨髓
重复活检结果阴 性；如果形态学 不能确诊，需要 免疫组化结果阴 性
1. 治疗前FDG高亲和性或 不能触及， PET阳性；PET阴性的任 结节消失 何大小淋巴结； 2. FDG亲和性不定或PET 阴性，CT显示病灶缩小至 正常大小 6个最大病灶SPD缩小 ≥50%；其他结节大小未 增加 1. 治疗前FDG高亲和性或 PET阳性；原受累部位有 1或多个PET阳性病灶 2. FDG亲和性不定或PET 阴性；CT显示病灶缩小
左侧颈部淋巴结滤泡型大B细胞淋巴瘤（血管包埋及漂浮征）
男性23岁 。纵隔NHL
风险分组 低危 低-中危 高-中危 高危 风险数 0-1 2 3 4-5 5年DFS 70% 50% 49% 40% 5年OS 73% 51% 43% 26%
体能状态评分： 2-4 结外受累部位： >1个 疾病分期： III或IV期
风险分组 低危 低-中危 高-中危 高危
风险数 5年DFS 0 1 2 3 56% 44% 37% 21%
常见的 B-非霍奇金淋巴瘤
B淋巴母细胞 淋巴瘤：3% 套细胞淋巴瘤 5% 慢性淋巴细胞 白血病/小细 胞淋巴瘤:6% 未分类的:6%
毛细胞白血病: 0% 脾边缘区淋巴瘤: 1% 淋巴浆细胞性淋巴瘤: 1% 伯基特淋巴瘤: 2% 淋巴结边缘区淋巴瘤: 1% 原发性中枢神经系统淋巴瘤: 3%
弥漫大B细胞 淋巴瘤，非特 指性:48% 滤泡性淋巴瘤 8%