宫腔镜诊治异常子宫出血86例临床分析
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宫腔镜诊治异常子宫出血86例临床分析
目的:探讨宫腔镜诊治异常子宫出血的临床应用效果。方法:对笔者所在医院2014年利用宫腔镜诊治异常子宫出血的86例患者的临床资料进行回顾性分析,并与病理检查做对比。结果:86例异常子宫出血患者经宫腔镜检查,检出阳性80例,根据情况对其中的83例取活检、行诊断性刮宫术及电切术,刮出及切除组织全部送病理检查,镜下诊断与病理诊断符合率92.8%。结论:宫腔镜对异常子宫出血的诊断准确率高,并且兼有治疗的双重作用。
标签:宫腔镜;异常子宫出血;诊治
异常子宫出血在妇科门诊是一种常见的主诉,约占妇科就诊患者的33.0%,绝经后妇女约占69.0%,并且占子宫切除原因的2/3[1]。异常子宫出血存在于各年龄阶段的女性中,病因复杂、多样且具有变化性,如不及时治疗可能延误病情,而恰当的治疗有赖于正确的诊断[2]。本文回顾性分析了笔者所在医院最近1年利用宫腔镜诊治的86例异常子宫出血的临床资料,以评价宫腔镜诊治异常子宫出血的临床应用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2014年1-12月86例异常子宫出血的患者,年龄21~80岁,绝经14例,非绝经72例,异常子宫出血时间为11~60 d。术前行妇科检查、阴道超声与常规化验检查,排除全身凝血障碍性疾病,如特发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等,排除生殖道炎症、严重心肺疾病等手术禁忌,使用宫腔镜检查,根据情况进行活检、诊断性刮宫,并做电切术等相应的治疗,回顾性分析其诊治资料,对比病理诊断,进行分析。
1.2 方法
检查多在月经增生期,周期紊乱者选择在阴道出血减少时,绝经后出血无特殊规定。患者术前1 d口服米非司酮50 mg,或术前半小时含服米索前列醇600 μg 软化宫颈。排空膀胱后取截石位,自愿选择1%利多卡因宫颈注射麻醉或氯丙芬静脉麻醉,扩张宫颈至大于镜体外鞘的直径半号,使用生理盐水作膨宫介质,膨宫压力为80~120 mm Hg(≤患者的平均动脉压)。放置宫腔镜,对宫颈管、宫腔依次进行全面检查。观察宫腔颈管形态、内膜色泽、厚度,有无粘连、赘生物,宫角、输卵管开口等。对可疑病变部位进行定位取材,常规行诊刮术,对宫腔镜检查发现的子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、妊娠残留物进行电切手术,刮出组织及电切组织全部送病理检查。发现节育环变形、断裂、嵌顿、残留的,从操作孔置入异物钳定位取出。术后常规使用抗生素预防感染,观察出血情况并酌情应用止血药。
2 结果
2.1 宫腔镜检查结果
86例异常子宫出血宫腔镜检查结果,阳性80例,阳性率为93.0%;镜下发现异常子宫出血的病因以子宫内膜息肉最多,占异常子宫出血的31.4%;子宫内膜增生26例,占异常子宫出血的30.2%;镜下发现宫颈管息肉、妊娠物残留各8例,分别占9.3%;子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、节育环异常各3例,分别占3.5%;萎缩性子宫内膜炎2例,占2.3%。宫腔镜检查阳性结果见表1。
除3例节育环异常外,83例宫腔镜检查的病理诊断符合率为94.0%。其中14例绝经后阴道出血宫腔镜检查结果与病理诊断全部符合。72例未绝经者宫腔镜检查发现,子宫内膜增生症26例,病理检查结果:子宫内膜单纯型增生19例,复杂型增生2例,不典型增生1例,子宫内膜癌1例,3例内膜分泌期改变;宫腔镜检查发现子宫内膜息肉19例,病理诊断18例。宫腔镜对宫颈管息肉、妊娠物残留、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎的诊断100%与病理符合,而对子宫内膜增生症的诊断符合率最低,为84.6%,其中1例未绝经者宫腔镜下考虑子宫内膜增生,但宫底有一处暗红色病灶,定位活检证实为局灶型子宫内膜癌。宫腔镜检查结果与病理诊断符合情况详见表2。
2.2 宫腔镜治疗结果
对于经宫腔镜检查发现为子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、妊娠物残留的,行电切术;颈管息肉予钳夹取出;宫腔镜下怀疑为子宫内膜癌的,进行了病灶定位活检和分段诊刮,病理诊断后行腹腔镜或开腹手术;宫腔镜检查为子宫内膜增生的,行诊刮术,依据病理诊断行内分泌治疗,不典型增生的行全子宫切除;节育环异常的均在宫腔镜下经操作孔成功取出。所有患者均顺利完成手术,手术时间10~40 min,术中出血5~20 ml,术后常规使用抗生素,酌情应用止血药,患者除下腹疼痛外,无其他并发症出现。
3 讨论
异常子宫出血指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血[3]。表现为月经过多、频发、经期延长或不规则出血等,在妇科门诊较为多见。
3.1 异常子宫出血的病因
异常子宫出血的病因复杂,不同的年龄阶段,诊断存在较大差异,临床上一般认为:青春期和更年期异常子宫出血与内分泌失调有关;绝经前期大多是子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤等器质性异常;生育期需排除与妊娠有关的疾病,如异位妊娠、流产及滋养细胞疾病等;绝经后妇女子宫内膜癌的关注度则更高[4]。本文资料显示,异常子宫出血的病因以子宫内膜息肉及子宫内膜增生最多见,但绝经后阴道出血中子宫内膜癌也占有很大比例(3/14)。
3.2 异常子宫出血的检查方法
异常子宫出血的检查方法有超声检查、诊断性刮宫、子宫内膜活检、宫腔镜等。过去很长一段时间,诊断性刮宫是异常子宫出血的首选检查方法,对急性大量出血的患者,刮宫术还能起到治疗作用。诊断性刮宫是一种非直视下的盲目性操作,有研究显示大部分刮宫只能搔刮至宫腔面积的75%~80%[5]。单纯刮宫术对子宫内膜小息肉或位于宫角部的病变容易漏诊,或因刮出的组织过少难以进行病理检查。有报道传统诊刮术的漏诊率为10%~35%[6]。阴道超声检查具有无创、方便、无痛苦的特点,在异常子宫出血诊断发现上具有不可替代的作用。大量文献报道,阴道超声通过检查子宫内膜厚度、回声、形态及血供情况,能初步鉴别正常或病理性改变[7]。但超声检查对局灶性子宫内膜病变的诊断准确性是有限的,一般认为单纯超声检查难以发现<2 mm的宫内占位病变,其漏诊率达到30%左右[8]。3.3 宫腔镜对异常子宫出血的检查与治疗
随着检查技术及诊断水平的不断提高,宫腔镜在异常子宫出血诊断中的敏感性也随之提高。宫腔镜是一种微创检查,利用连续灌流技术和电视图像显示技术,直观清晰的观察整个宫腔,观察宫腔的解剖和形态、子宫内膜的厚薄、光泽、血管走向、有无异常突起、粘连、宫内异物情况等,甚至能观察到宫角、输卵管开口等较难暴露的部位,使复杂的宫腔环境一目了然,还可以对病变进行定位取材,准确获取病变组织,对子宫内膜病变的敏感性和特异性均达95%以上[9]。本文资料显示宫腔镜检查与病理诊断符合率达94%。
宫腔镜除了在异常子宫出血的诊断中具有优势外,还可在直视下行宫腔内手术,以治疗某些疾病,如宫腔粘连分离术、妊娠残留物电切术,黏膜下肌瘤、息肉电切术,宫内异物直视下取出等。宫腔镜手术创伤小、痛苦少、手术时间短、术后恢复快、并发症少。本组资料中宫腔镜术后均无发热,患者除稍感下腹疼痛外,无其他不适及并发症出现。
子宫内膜息肉是引起异常子宫出血的最常见病理异常,息肉可位于宫腔的任何部位,单发或多发,多为柳叶状或舌状,有蒂,漂浮于宫腔内,随膨宫液摆动,单纯超声检查及常规诊刮均容易出现漏诊。宫腔镜不仅能够在直视下评价子宫内膜,准确、直观,还可以进行病变切除等操作,大大提高了对子宫内膜息肉的诊治水平。对于较大的、有症状的息肉一般行宫腔镜下息内切除术;无生育要求合并高危因素者,行宫腔镜下息肉切除+ 内膜切除术;减少术后异常子宫出血、排除内膜其他病变行宫腔镜下息肉切除+ 诊刮术[10]。本文资料中发现子宫内膜息肉27例,均成功手术切除,病理诊断符合率96.3%。
对于子宫黏膜下肌瘤,诊刮往往无效,B超也容易漏诊,但宫腔镜的敏感性却很高,典型镜下表现是圆形包块突出于宫腔,表面可见扩张的血管网。本组资料宫腔镜诊断黏膜下肌瘤的符合率达100%。
本文资料中,宫腔镜检查发现子宫内膜增生26例,病理诊断证实22例,其中单纯型增生19例,复杂型增生2例,不典型增生1例,误诊4例为内膜癌1