腹部检查讲稿

腹部检查

掌握腹部的检查方法及临床应用

熟悉腹部检查的顺序及方法；腹部的体表标志及分区

了解腹部触诊及其异常体征的临床意义。

腹部上起横膈，下至骨盆。体表上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧面由腹壁组成，后面为脊柱和腰肌。

腹部检查应用视诊、触诊、叩诊、听诊四种方法，尤以触诊最为重要。

第一节腹部的体表标志及分区

为了准确描写病变和体征的部位，常借助腹部的天然体表标志，人为的将腹部分为数区，以便熟悉脏器的位置和体表投影。

★一、体表标志

常用腹部体表标志：

1. 肋弓下缘；

2. 剑突；

3.腹上角；

4.脐；

5.髂前上棘；

6.腹直肌外缘；

7.腹中线；

8.腹股沟韧带；

9.耻骨联合；

10.肋脊角。

★二、腹部分区

有以下两种方法：

(一)四区分法

通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区，包含主要脏器如下：

1．右上腹部肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺，右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。

2．右下腹部盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索。

3．左上腹部肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。

4．左下腹部乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。

(二)九区分法

两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左、右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为九区，包含主要脏器如下：

1．右上腹部肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾上腺、右肾。

2．右侧腹部升结肠、空肠、右肾。

3．右下腹部盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。

4．上腹部胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。

5．中腹部十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。

6．下腹部回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。

7．左上腹部脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾上腺、左肾。

8．左侧腹部降结肠、空肠、回肠、左肾。

9．左下腹部乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、男性左侧精索。

第二节视诊

嘱患者排空膀胱，低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，充分暴露全腹，光线宜充足而柔和。医生立于患者右侧，按一定顺序观察腹部外形、呼吸运动，腹壁皮肤，腹壁静脉，胃肠型和蠕动波以及疝等。

一、腹部外形

正常成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一平面，称为腹部平坦。肥胖者腹部外形较饱满，前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部饱满。消瘦者及老年人，前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部低平。

(一)腹部膨隆

指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面。包括：

★1．全腹膨隆指弥漫性腹部膨隆，见于：

(1)腹腔积液：腹腔内有大量积液称腹水。平卧位时呈蛙腹状。见于肝硬化门静脉高压症、心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移等。腹膜有炎症或肿瘤浸润时，呈尖腹。

(2)腹内积气：大量积气使腹部呈球形，见于肠梗阻或肠麻痹。

(3)腹内巨大肿块：如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。

2．局部膨隆指局限性腹部膨隆。腹部的脏器肿大，腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气，以及腹壁上的肿物和疝等均可引起。常见于相应部位脏器的病变。

局部膨隆在腹腔内或腹壁上，其鉴别方法是：嘱患者仰卧位作屈颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，则位于腹壁上；如变得不明显或消失，说明在腹腔内。

局部膨隆近圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性肿块；呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠套叠或巨结肠征等。膨隆随体位变更而明显移位者，可能为游走的肾、带蒂肿物或大网膜、肠系膜上的肿块。

(二)腹部凹陷指仰卧位时前腹部明显凹陷。包括：

1．全腹凹陷见于极度消瘦和严重脱水者，全腹如舟状，称舟状腹。早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩，也可导致。

2．局部凹陷多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致。

二、呼吸运动

呼吸时腹壁可见上下起伏，吸气时上抬，呼气时下陷，为腹式呼吸运动。正常男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主。

腹式呼吸减弱常因腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等。腹式呼吸消失常见于急性腹膜炎或膈肌麻痹等。

三、腹壁静脉

正常人腹壁皮下静脉一般不显露，在较瘦及皮肤薄而松弛的老年人可见，但并不迂曲。腹壁静脉曲张常见于门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。

正常时脐水平线以上的腹壁静脉自下向上进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下流入下腔静脉。门静脉高压时，腹壁静脉常以脐为中心向四周伸展。下腔静脉阻塞时，脐以下的腹壁静脉血流方向向上。上腔静脉阻塞时，上腹壁静脉血流方向向下。

血流方向检查方法：选择一段没有分支的静脉，将两手指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，放松该手指，另一手指紧压不动，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。

四、胃肠型和蠕动波

正常人一般看不到胃肠型及蠕动波形。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段隆起，称为胃型或肠型，伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波。在观察蠕动波时，从侧面更易察见，亦可轻拍而诱发。

五、腹壁其他情况

1．皮疹充血性或出血性皮疹常出现于发疹性高热疾病或某些传染病(如麻疹、猩红热、伤寒)。一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)提示带状疱疹。

2．色素左腰部皮肤呈蓝色，为Grey-Turner征,见于急性出血坏死型胰腺炎。脐周围皮肤发蓝，为腹腔内大出血的征象cullen征，见于宫外孕破裂或急性出血坏死型胰腺炎。妇女妊娠时，下腹部有褐色素沉着，常持续至分娩后才逐渐消退。

3．腹纹白纹见于肥胖者或经产妇女。妊娠纹出现于下腹部和髂部，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为银白色而长期存在。

紫纹是皮质醇增多症的常见征象，除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。

4．瘢痕腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹。

5．疝腹部疝可分为腹内疝和腹外疝，腹外疝较多见。为腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。先天性腹直肌两侧闭合不良者可有白线疝；股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性；腹股沟疝则偏于内侧，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。疝在直立位或咳嗽时明显，卧位时可缩小或消失。

6．脐部分泌物呈水样，有尿味，为脐尿管未闭的征象。脐部溃烂，为化脓性或结核性炎症；脐部溃疡呈坚硬、固定，多为癌肿所致。大量腹水时有脐疝。

7．腹部体毛男性阴毛的分布多呈三角形，尖端向上；女性阴毛为倒三角形，上缘为一水平线，止于耻骨联合上缘处。

8．上腹部搏动上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常人较瘦者。

第三节触诊

触诊是腹部检查的主要方法。患者排尿后低枕仰卧，两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开，缓慢腹式呼吸。医生站立于患者右侧，前臂应与腹部表面在同一水平。以轻柔动作依次检查腹部各区,边触诊边观察患者的反应与表情，并给以安慰和解释。腹部触诊应用到基本检查方法中的各种触诊手法。

触诊的主要内容：腹壁的紧张度、压痛与反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤和振水音等。

一、腹壁紧张度

正常人腹壁触之柔软，较易压陷，为腹壁柔软。部分不习惯触摸或怕痒可致腹肌痉挛，为肌卫增强。。

(一)腹壁紧张度增加

腹腔内容物增加如胀气、大量腹水者，腹部张力可增加。胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹肌痉挛、腹壁强直，甚至硬如木板，称板状腹；结核性炎症或其癌性腹膜炎，腹壁柔韧而具抵抗力，称揉面感或柔韧感。

局部腹壁紧张见于相应部位脏器炎症波及腹膜而引起。在年老体弱、腹肌发育不良或过度肥胖的者，腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显。

(二)腹壁紧张度减低

全腹紧张度减低，见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，亦见于经产妇或年老体弱、脱水之患者。脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁张力消失。局部紧张度降低较少见，多由于局部的腹肌瘫痪或缺陷。

二、压痛及反跳痛

正常腹部触摸时不引起疼痛。腹壁病变比较表浅，抓捏腹壁或仰卧位屈颈抬肩时触痛更明显。腹腔脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激等均可引起压痛，压痛的部位常提示病变所在。此外胸部病变如下叶肺炎、心肌梗死等也常在上腹部出现压痛。右锁骨中线与肋缘交界处的压痛标志胆囊的病变；位于脐与右髂前上棘连线中、外1／3交界处的McBurney点(麦氏点)压痛标志阑尾的病变。

当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2～3个手指压于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的标志。

★三、脏器触诊

包括：

(一)肝脏触诊

用单手或双手触诊。

1．单手触诊法检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘迎触下移的肝缘，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。触诊肝脏时需注意：

(1)应以示指前外侧指腹接触肝脏；

(2)腹肌发达者，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊；

(3)密切配合呼吸，吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压；

(4)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，亦应考虑巨大肝脏，初始触诊的部位自髂前上棘或更低的平面开始。

(5)如遇大量腹水患者，可应用浮沉触诊法。

(6)要与下列组织与器官鉴别：横结肠、腹直肌腱划、右肾下极等。

2．双手触诊法医生右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。

3．钩指触诊法适用于儿童和腹壁薄软者。

★触及肝脏时，应描述下列内容：

1．大小正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，于深吸气时可在肋弓下缘触及，在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上1／3交界处。如超出上述标准，肝脏质地柔软，表面光滑、无压痛，应考虑肝下移，常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液等。

肝肿大包分为弥漫性和局限性。弥漫性肿大见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝

硬化、血吸虫病等。局限性肝大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。

肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期。

2．质地肝脏质地分为三级：质软(如触口唇)、质韧(如触鼻尖)和质硬(如触前额)。肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。

3．边缘和表面状态肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤血。肝边缘锐利，表面扪及细小结节，多见于肝硬化。肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿，肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。

4．压痛正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝大受到牵拉，则有压痛。轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿。

当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝—颈静脉回流征阳性。

5．搏动触到肝脏有搏动，注意是单向性还是扩张性。单向性搏动为传导性搏动，系腹主动脉的搏动传导至肝脏，故两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉。扩张性搏动为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性，如置两手掌于肝脏左右叶上面，即可感到两手被推向两侧的感觉。

6．肝区摩擦感肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，二者的相互摩擦可用手触知，为肝区摩擦感。

7．肝震颤检查时需用浮沉触诊法。当手指掌面稍用力按压片刻肝囊肿表面时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤，见于肝包虫病。此征虽不常出现，但有其特殊意义。

肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，如急性肝炎时，肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。肝淤血时，肝脏可明显肿大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝—颈静脉回流征阳性为其特征。脂肪肝所致肝大，表面光滑，质软或稍韧，但无压痛。肝硬化的早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。肝癌时肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，边缘不整，表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显。

(二)脾脏触诊

正常脾不能触及。脾脏明显肿大而位置又较表浅时，用单手触诊法。如果肿大的脾脏位置较深，用双手触诊法进行检查，患者仰卧，两腿屈曲，医生左手掌置于其左胸下部第9～11肋处，将脾脏从后向前托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，迎触脾尖。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，此时用双手触诊则容易触到。

脾脏肿大的测量法如下：

Ⅰ线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示。

Ⅱ和Ⅲ前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离，后者指脾右缘与前正中线的距离。如向右越过前正中线以“＋”表示；未超过前正中线，以“-”表示。

临床将脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm，在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。

易被误为脾脏肿大的有：①增大的左肾；②肿大的肝左叶；③胰尾部囊肿。

脾脏轻度肿大常见于急慢性肝炎、伤寒等，一般质地柔软。脾脏中度肿大常见于肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病等，质地一般较硬。脾脏高度肿大，表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾等；表面不平滑而有结节者见于淋巴瘤和恶性组织细胞病。脾脏压痛见于脾脓肿、脾梗死等。脾周围炎或脾梗死时，有摩擦感且有明显压痛。