预防及治疗早产儿重症支气管肺发育不良的机械通气策略

预防及治疗早产儿重症支气管肺发育

不良的机械通气策略

张华岩1,2（1.费城儿童医院　新生儿科，美国　宾夕法尼亚州　19104；2.宾夕法

尼亚大学佩雷尔曼医学院，美国　宾夕法尼亚州　19104）

·专题笔谈·

重度支气管肺发育不良（severe bronchopulmonary dysplasia，sBPD）的治疗一直是国内外临床的难题［1-3］，往往很难治疗甚至是无法治疗。美国对sBPD患儿的治疗理念不统一，暂无很好的理论支持。在过去7年里，费城儿童医院新生儿及小婴儿重症慢性肺疾病团队通过治疗400余例sBPD患儿，收获了较多临床经验。本文由阐述sBPD病理生理基础出发，通过讨论早产儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）与BPD的生理和肺力学变化，阐述本团队预防与治疗sBPD的机械通气理念。

1　sBPD的病理生理基础

BPD是极低出生体重早产儿的常见合并症，发病率随出生孕周下降而升高。 Northway等［4］在1967年首先描述了一组死于重症RDS的早产儿的肺部病理变化。这些早产儿的出生孕周均大于30周，因重症RDS经高氧和机械通气治疗。这样的BPD后来被称为经典BPD（classic BPD）或“旧型”BPD（old BPD），病理生理特点以严重肺损伤为主。近年来，新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）治疗水平的提高使胎龄更小的早产儿（低至22～23周）得以存活。这些胎龄很小的早产儿在出生时肺处于非常不成熟的微管末期或囊泡初期阶段，在其生后几个月，肺组织处于持续发育阶段。出生后，感染、呼吸支持、炎症反应等多种因素均可影响肺组织的进一步发育、导致不同程度的肺损伤，继而造成不同程度的BPD。一些早产儿生后早期并不需要高氧和/或很高的呼吸支持，但肺发育相对比较缓慢，导致长时间依赖氧气疗法。这些患儿肺部的病理生理改变以肺泡发育迟缓、肺泡简单化为主，而肺损伤不明显，这就是Jobe［5］描述的“新型”BPD（new BPD）。随着超低出生体重儿存活率的不断上升，近年来sBPD 患儿的存活率和存活时间也在上升和延长。这些sBPD患儿多为胎龄﹤28周的超低出生体重儿，肺部的病理生理变化集中了“新型”和“旧型”BPD 的特点，既有明显的肺发育不良，又同时存在严重的肺损伤。图1显示矫正胎龄（post menstrual age，PMA）均为45周的两个婴儿的肺部病理图片。与正常婴儿的肺泡发育（图1A）相比，sBPD患儿（图1B）的肺泡数量明显减少，呈现部分区域明显扩张、部分区域形成肺不张和纤维化的严重损伤。

存在慢性呼吸功能不良的早产儿常常会伴有生长发育不良。首先，重症早产儿常有一定程度的喂养障碍，进而导致肠道营养不足。同时，长时间的呼吸困难和一系列的治疗措施（如使用激素、利尿剂、咖啡因等）会造成患儿能量消耗增加及营养流失。此外，这些患儿长时间处于慢性应激状态并

DOI：10.3969/j.issn.2095-5340.2018.04.002

基金项目：费城儿童医院前沿项目（Frontier program, Children's Hospital of Philadelphia）通讯作者：张华岩（Email：zhangh@）

有炎症反应，导致生长因子分泌障碍，进而造成患儿生长抑制、发育不良。肺发育和肺损伤修复功能也因此受到抑制，形成恶性循环，导致BPD迁延不愈。

2　BPD的预防和治疗

基于sBPD的病理生理基础以及生长发育对BPD预后的重要性，不难理解预防和治疗BPD要从两方面入手：①促进肺发育；②避免肺损伤，同时促进损伤肺的修复。

2.1　RDS患儿肺力学特点　预防BPD的发生要从早期治疗RDS做起［6］。肺的顺应性和弹性成反比。由于肺表面活性物质缺乏，RDS患儿肺顺应性差，弹性高。这一病理特性决定了RDS患儿肺泡较僵硬，肺泡难以充盈却很容易塌陷。对于无RDS 的患儿，随着压力的增高，潮气量（tidal volume，TV）很快增加。但对于合并RDS的患儿，需要很高的压力才开始有容量的变化，即需要给到一定压力的情况下，呼吸机曲线上才能显示出有气体进入肺泡。在气道阻力无明显增高的情况下，肺顺应性低，导致肺时间常数短，因此RDS患儿只需要较短的吸气和呼气时间就可以完成肺的充盈与排空。

2.2　RDS患儿预防BPD的机械通气策略　对于重症RDS需要机械通气的患儿，机械通气的正确使用对RDS顺利缓解和BPD的预防至关重要。2.2.1　正确使用呼吸机　对于极低出生体重儿，要选用最适用于新生儿的呼吸机，才能进行最有效的呼吸支持。这需要医护人员详细了解自己科室使用的呼吸机的性能特点，并注意以下几方面内容。

①使用适当型号的气管插管和呼吸机管道，尽量减少呼吸机管路系统无效腔。避免呼吸机管道反复消毒使用造成整个管道的顺应性及呼吸机感应参数发生变化，从而导致管路无效腔增大和呼吸机给予的TV不准确。②保证敏感触发，人机协调。传统的呼吸机流量感应器在呼吸机端，新型的呼吸机流量感应器接近于患者端，即在气管插管的末端，大大地增加了触发感应性。不同的呼吸机，触发敏感装置触发机制和敏感度不同。比如在美国sBPD 患儿常用的一款家用呼吸机需要1.0 L/min的流量才能触发，而在NICU中常用的另一款呼吸机最低0.2 L/min的流量就可以触发。③尽量使用密闭吸痰系统，从而减少断开呼吸机进行吸痰操作时造成的肺容量丢失，同时降低感染的风险。2.2.2　正确选择机械通气参数，减轻肺损伤　RDS 机械通气的目的是达到适度均匀的肺扩张。即在吸气时肺泡能够均匀充盈，呼气时肺泡不完全塌陷以维持功能残气量［5］。机械通气时大家比较注意避免选择过高的吸气峰压（peak inspiratory pressure，PIP），以避免肺的过度膨胀。但是往往忽略通气不足造成肺不张时，也会刺激炎症因子的分泌，造成肺损伤的问题。更容易忽略通气治疗不当造成肺内不均匀通气的问题，即有些区域通气正常，可以达到吸气时肺泡正常充盈，呼气时肺泡不完全塌陷，但有些区域会出现肺过度膨胀或肺不张，甚至吸气时肺过度膨胀而呼气时肺泡明显塌陷。这

图1 矫正胎龄均为45周的婴儿肺组织病理图片（放大倍数40×） A：正常婴儿；B：sBPD 患儿A B