主动脉夹层

AD测量
参数:
• 病变范围、分型 • 破口位置、方向、数量、分 型 • 近端及远端瘤颈长度/内径 • 成角/扭曲 • 髂股动脉通路 • 血管壁钙化和附壁血栓 • 破口与重大侧枝血管关系 • 重大侧枝或分支血管通畅度
首先获得概况：分型、可能的破口、扭曲、钙化等
破口位置、数量、方向
34mm
28.5mm
• 死亡率<2%=保守治疗的1/5-1/10，外科治疗的1/10 • 病家积极要求，医生掌握技术，不治=赔款
EVAR治疗急性AD

目标
• 覆盖内膜破口 • 恢复真腔血流 • 缓解假腔压迫

导致胸主动脉夹层假 腔内血栓形成 稳定夹层血管壁 预防夹层破裂

急性夹层EVAR需要满足的解剖学条件
•
近端瘤颈直径在适当范围内
主动脉OS术后截瘫率
腹主动脉瘤 0.2%
腹主动脉瘤破裂
主动脉狭窄
2%
0.4%
慢性外伤后主动脉瘤
急性外伤后主动脉瘤 胸降主动脉瘤 胸腹主动脉瘤 急性夹层或破裂
Gharagozloo, Neville and Cox, 1998
< 5%
0-24% < 10% 10-20% 40%
杂交手术+腔内修复
仍须探讨

对于伴有内脏动脉缺血的急性夹层，外科治 疗的死亡率为50%
B型主动脉夹层急性期的治疗策略

简单型 药物保守治疗 • 控制血压 • β受体阻滞剂
复杂型 开胸手术/腔内治疗 • 有症状 • 破裂先兆 • 终末脏器或内脏缺血
Elefteriades JA. Management of descending aortic dissection. Ann Thorac Surg 1999;67:2002-5 Kouchokos NT. Surgery of the thoracic aorta. NEJM 336(26):1876-1888
胸主动脉常见疾病腔内治疗
上海六院血管外科 赵珺
EVAR： 方法学革命 主导近20年
1990:AAA 1994:TAD、TAA
可采用覆膜支架治疗的病变

按采用程度高低排序（国外资料） • 胸主动脉瘤 • 夹层 (通常是复杂B型) • 外伤 • 穿透性溃疡 • 壁间血肿 • 假性动脉瘤 • “象鼻”术后二期手术 • 主动脉食管&主动脉支气管瘘

急性夹层: OS Vs EVAR
开胸手术 患者人数 12 总并发症率 42% 迟发动脉瘤相关死亡率 8.3% 30天死亡率 8.3% 神经系统功能障碍 25% 截瘫 17% 平均住院时间 (天) 40 平均ICU时间 (小时) 92
Nienaber CA et al. NEJM 5/20/99

近端瘤颈长度 ≥ 2 cm
远端瘤颈直径不需要精确数据
近端瘤颈长度 ≥ 2 cm • 从主动脉近端原发破口 到左锁骨下动脉或左颈总 动脉的距离
远端瘤颈长度依赖于患者的解 剖学特点– 目标是在原发破口 以远，至少获得10cm的远端锚 定区
•
近端瘤颈直径在适当范围内
评估支架覆盖区域附壁 血栓和/或血管壁钙化 情况

如有疑问，选择较长的支架
支架放大率：10-20%
bulgetear rupture
覆膜支架产品选择
进入血管的路径选择 Incisions
• Inguinal area • Abdomen • Axillary
Access Routes General femoral A External iliac A Common iliac A Lower segment. of AA. Subclavain A Carotid A Aorta and branch
远端破口距分支动脉小于1.0cm

覆膜支架直接封闭
封堵器 裸支架+弹簧钢圈填塞
远端破口位于腹腔干动脉——直接封闭CA？
Celiac A.
SMA
Renal A.
SMA Renal A.
远端破口距分支动脉小于1.0cm
覆膜支架封闭破口
破口位于腹腔 干上方8mm
弹簧钢圈+裸支架方案
距离<5cm
EVAR方案
覆膜支架规格选择

胸主动脉瘤:
• 直径：支架放大率 10 – 20%
( 在原尺寸基础上加4-5 mm)
• 长度：瘤体长度+2cm+2cm（低限）

胸主动脉夹层/内膜下血肿:
• 支架放大率 <10% • 个人认为：10-20% • 长度：120-200mm（弯曲部位）；100150mm（降主A）；60-100mm（膈肌）
技术 难度
定位 难度
带分支覆膜支架
例1 1代
例2
例3
例4
涉及无名动脉及升主动脉的病变
杂交虽好，更微创可以吗„？
就没有不开胸的方法么？
方法学+技术学杂交
更微创
颈颈转流 开窗技术
缺点：窗口对位必须 准确，否则„
EVAR
这里有窗！
颈颈转流
实例之二：方法学+技术学杂交
Stanford A DeBakey I，II EVAR——高风险
每一例均评估
实 例
左椎优势
术中造影评估
瘤颈1cm，较平整
可否封闭LSCA？
术中造影评估
双侧后脑源于左VA? 左颈动脉也通至后脑 封闭LSCA！
本例：双侧后脑由左椎和颈动脉同时供血，可直接封闭LSCA
反例
左椎优势
最好于术前先行MRA/CTA
左椎优势 前后脑血供分离
本例：双侧后脑只有左VA供血，则不能直接封闭LSCA
多数弓呈椭圆型，以长颈为参数，或以平均数为参数，不能按重建图象
强烈建议备圆规！要求放射科出比例尺！
MRA测量：与CTA类似
合格的MRA图象…
血管造影-DSA




最佳角度左前斜30-60度 主动脉弓上三分支血管开 口间的距离在不同个体间 变化很大 尽量全程造影 包括颈、椎动脉 包括髂股动脉 不要拉床一次性完成 分段造影 多角度造影 术前尽量不要单独检查 作为术中一个步骤
• Neck • Open surgery （hybrid）
1cm<瘤颈长度< 2cm：半封闭LSCA

定位于LSCA左缘 难以满意封闭破口

覆膜支架前推： 半封闭LSCA

易撕裂隔膜
瘤颈过短，隔膜支撑力不足
破口位于小弯侧，距LSCA延长线小于1cm
开窗型方案
开窗型覆膜支架
瘤颈长度小于1.0cm：全封闭LSCA
夹层 CTA vs. IVUS
Celiac
SMA
IMA
提示一

CT检查提供最可靠、最全面的数据
如能行曲面重建（容积法SSD）成像， 则可基本替代DSA

提示二

近端瘤颈直径和长度测量是评估中的关键 点，应通过CT断面、二维、三维综合测算
真腔如何小、假腔如何大等等问题对手术 方案和支架选择的价值较小
主动脉夹层的分类
临床转归

未手术治疗:
• 35-70%死于发病后48h内 • 发病后2d内: 死亡率为1% / hr • 60-90%患者死于发病后1w
30天死亡率

急性期B型夹层内科治疗死亡率10-20%
急性期外科治疗死亡率 Type A – 20-30% Type B – 20-35%

个人观点

未手术治疗:
• 35-70%死于发病后48h内 • 发病后2d内: 死亡率为1% / hr • 60-90%患者死于发病后1w

急性期B型夹层内科治疗死亡率10-20% 急性期外科治疗死亡率
• Type A：20-30% • Type B：20-35%

本人2005-2009急性B型AD-EVAR近300例
开腹切口
多根搭桥
60万
6 万
TAA小结
TAA常规手术大部分被EVAR替代 EVAR创伤小，恢复快，应用渐广 EVAR可获得OS同样疗效 远期效果和转归仍待观察验证
巨创型杂交方案的价值探讨
中国病例少，仍需继续积累经验
主动脉夹层
Thoracic Aortic Dissection TAD, AD
发病率/流行病学、病因、病理生理、 症状、体征、诊断：略
弹簧钢圈+裸支架 ：保持分支动脉通畅
植入钢圈
植入裸支架
疗效满意
远端破口位于分叉
远端破口位于分叉：开窗方案
AUI方案需额外股股转流，作为备选方案
破口直接起源于大分支？
直接封闭 仍不成立 虽有瘤颈
腔内治疗 12 0 0 0 0 0 7 36
EVAR治疗急性主动脉夹层“通常”指征:

指征:
• • • • 破裂或先兆破裂 内脏或肢体动脉缺血 药物保守治疗失败，症状不能缓解 动脉瘤急性增大 (胸降主动脉直径 >4cm)

B型主动脉夹层急性期（发病14天内）:
• 手术适应征并未确立：无证据支持手术治疗 （包括腔内或开胸）
左椎动脉优势， 已直接封闭LSCA 左椎动脉是否优势 供血动脉并不重要
关键有无代偿血流 由此可免除无谓的 颈-锁搭桥或椎-颈 转位手术，减少创 伤和并发症，提高 手术成功率，降低 死亡率
没有封堵器？
俺不光有 牙齿！
Coils
不愿用封堵器，也不想用钢圈。
为保持分支通畅，采用分支型…
Inoue：1994年开始，1996年14例， 其中1例3分支，13例单分支
近
Hybrid
颈锁搭桥
椎颈转位
EVAR
= 方法学杂交
开胸→→颈部小切口
破口近LCCA 颈颈转流
EVAR
方法学杂交
开胸深低温转机→→颈部小切口
破口近无名A 主双颈转流 EVAR
方法学杂交
开胸深低温转机→→仅开胸
主流
Open
Endo
腔内技术+EVAR= = ？
短瘤颈Endo+Endo
技术学杂交
国外TAA手术指征
非马凡氏病患者 马凡氏病 (或有家族史)
升主动脉
5.5cm
5.0cm
降主动脉
6.5cm
6.0cm
国内：无定论，倾向于5cm
TAA手术方式
开放性手术OS 腔内治疗EVAR
OS：应用渐少
术野广泛
切口巨大 钳夹阻断
保护烦琐
术时超长
重症监护
术后管理 恢复缓慢
TAA-OS： Mayo Clinic Cardiovascular Surgery 2002;10:434-41

提示三

所有其他数据都可通过CT二维、 三维、四维（虚拟内镜）重建测 量而获得
注意检查确认入路血管的直径 （超声也可）!!!

提示四



MRA虽有价值，但有时病人恐惧，或因 成像技术原因而图象质量差，且术后随 访有限制。 造影有创、昂贵、可导致入路不清晰， 不做首选 经食道或血管腔内超声是术中的良好辅 助手段
胸主动脉瘤
Thoracic Aortic Aneurysm，TAA
TAA流行病学、病因、病理生 理、症状、体征、诊断：略
TAA破裂相关因素

夹层 动脉瘤的大小 增长的速度 吸烟/慢性阻塞性肺病 年龄 疼痛 高血压 肾衰
Griepp RB, et al. natural History of Descending Thoracic and thoracoabdominal aneurysms. Ann Thorac Surg 1999;67:1927-30
开窗技术
开窗技术
ENDO + ENDO =
技术学杂交
减少一个手术
窗口
前后左右瞄准„
技术 难度
技术学杂交
无瘤颈？
学习先心封堵技术
+
EVAR
封堵器+覆膜支架
封堵器+覆膜支架=技术学杂交
封堵器+覆膜支架
封闭LSCA前，左椎动脉优势供血，
一定要先颈部搭桥吗？
分析
三条代偿途径
指征:具备条件时即使左椎优势也可直接封闭LSCA

手术对照组 11.7% p=0.003 14% p < 0.001 4%
手术死亡率 麻痹/瘫痪 中风
2% 3% 4%
2005年 TAA-EVAR 资料总结
1,895 腔内治疗患者

截瘫 中风Leabharlann Baidu死亡率
2.7% (0-12.5) 2.2% (0-18.6) 6.7% (0-19)
Sullivan TM, Sundt TM III J Vasc Surg 2006;43 Suppl A:85A88A
TAA择期手术的死亡率 早期报告(1980-1993) 近期报告(1994-2001)
14.6% 7.2%
P < 0.05

5 年的生存率
66%
胸主动脉瘤的腔内修复（TEVAR）
微创 腹股沟切口小 局部麻醉 住院不超过24小时 1-2 周康复



渐成主流
腔内治疗: 临床试验
TAG Device
•
合适的髂动脉/股动脉通路
注意：近端壁间 血肿和慢性夹层
治疗成功的关键之关键：术前评估
评估方法： CTA/MRA/DSA Duplex/食管超声/血管腔内超声
TAA评估
参数:
• • • • • • 病变长度/直径 近端及远端瘤颈长度/内径 成角/扭曲 髂股动脉通路 血管壁钙化和附壁血栓 重大侧枝血管开口位置