食管癌根治手术配合

弓上吻合较为常见，其优点是吻合口位于胸腔内胃上行的距 离短，不会受到颈部吻合那样胸廓入口的压迫，血供好，吻 合口瘘发生率低，只需要开一个切口，患者不需要翻身。但 其缺点是食管切除的长度不如颈部吻合充分，一旦发生胸内 吻合口瘘，患者病情较重，处理不如颈部吻合简单。
吻合法的选择
2、弓下吻合：适合下段食管癌的患者，在能保证充 分上切缘的情况下可以行弓下吻合术。对于绝大多 数食管中下段患者不主张弓下吻合。由于弓下吻合 时，游离食管长度有限，故而清扫淋巴结较差，易 导致术后吻合口复发。所以对于下段食管癌患者切 勿为图省事，而行弓下吻合，应严格掌握适应证。 一旦发生吻合口瘘，容易导致引流不畅，出现较严 重的症状，处理起来也比较困难，所以对于下段食 管癌患者尽量还是行弓上吻合。
（9）小圆针，1号线间断缝合包埋胃、食管 吻合口。小圆针，7号线缝合膈肌。小圆针、 4号线间断缝合包埋胃于食管床上。
（10）用42°无菌蒸馏水冲洗腹腔放置胸腔 引流管，清点器械、纱布、针、纱垫，逐层 关闭，膜贴覆盖切口并包扎。
（11）将胸腔引流管与 胸腔闭式引流瓶连接。
1、护理问题： ⑴心理状态：紧张、焦虑、恐惧 ⑵术后创伤的相关因素：
食管旁淋巴结
颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁
2、食管切除及消化道重建的选择
胃代食管
食管与胃吻合
食管与结肠吻合
胃代食管吻合
是将部分食管切除后食管残端与胃进行吻合
结肠代食管吻合
是切除部分食管后取一段结肠代替食管进行吻合
吻合法的选择
1、弓上吻合：食管癌切除胃主动脉弓上吻合术：术中将食 管游离至主动脉弓上方，避开胸导管，切除食管中下段即广 泛切除病变区食管，在胃底部缝标志线，将胃经主动脉弓后 或主动脉弓前上提，胃底部达主动脉弓上方，在胃底部血运 良好区圆口切开胃壁与食管进行全层胃食管吻合，此时吻合 口置于主动脉后上方。如果胃较大者可将胃缝缩成管状，以 减轻胃对心脏和肺的压迫。
手术结束后，为病人擦净血迹，穿好衣服，护送病人至病房，记录 好所有相关记录单与病房护士当面交接。对手术间进行清洁消毒处理，对感 染性手术的术间行特殊处理。
六、相关问题
1、食管重建手术中为什么胃代食管是器官选择只最 常用的方法？
2、使用一次性吻合器、闭合器组件时的注意事项？ 3、为什么说蒸馏水是恶性肿瘤手术冲洗液的首选？ 4、术中发生大出血时应该如何立即应急处理？ 5、何为沾染手术？胃肠污染手术的护理重点？ 6、手术中体温过低的原因，如何预防？ 7、全麻过程中发生误吸如何处理？ 8、运送患者途中胸腔闭式引流的护理
3）湿手探查胸腔、 食管肿瘤的位置， 探查完毕，递2块 纱布垫于肋缘两侧， 递撑开器撑开肋缘。
（4）递长镊、精 探查肿瘤的部位、 细组织剪切开纵隔 大小；与前方有无 胸膜，4号线结扎。 浸润有无淋巴结的 转移等
（5）递血管钳、 精细组织剪、游离 食道，4号线结扎， 纱条牵引食管，食 管游离完毕，递2 把大弯血管钳提起 膈肌，切开膈肌， 大圆针，7号丝线 缝吊膈肌。
食管的毗邻关系:食管的前方由上而下有气管、气管隆嵴、左喉返神经、 主动脉弓、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和横膈。后方有颈椎、 胸椎及食管后隙，隙内有奇静脉、半奇静脉、胸导管和右肋间后动脉。食 管的两侧为胸腔。食管右侧有奇静脉弓及右迷走神经。食管左侧由上到下 有左颈总动脉，左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉、胸导管上段及 左迷走神经 。
3、手术路径
左侧开胸术：适合下段食管癌及大部分中段 癌，为主要的术式。
手术路径
右侧开胸术：适合于上段食管癌及部分中断 食管癌。
手术路径
胸腹联合切口： 适合中段、中下
段食管癌 多用 于消化道重建术， 损伤相对较大。
颈、胸、腹三切口：
适合于 上段、中段食 管癌。三切口手术是目 前治疗食道癌比较有效 的一种手术方式，但也 是食管手术中难度最高 的一种，比起其他食管 手术耗时长，术后并发 症多且并发症多愈后不 良。
闭合器的使用
一次性直线切割缝合器（闭合器）
（钉仓）
环形吻合器
6）分离胃大网膜、胃、脾、肝胃韧带，结扎 胃左动脉及分支，7号线结扎两端，近端用小 圆针，4号丝线缝扎。切开胃吸尽胃内容物， 将胃管向外拔，用两把血管钳夹住食管和胃贲 门，用华夏先锋直线切割器进行切割，并用小 圆针1#线缝合。
（7）把食管提至 胸腔，游离食管完 毕。23号刀片切断 食管，碘伏消毒食 管残端，取下的肿 瘤组织放入碗内。
（8）在食管近端封闭处的上方用荷包钳夹住， 递23号刀于荷包钳下方1cm处切断食管远端。 用荷包线穿过荷包钳荷包缝合食管。递3把艾 力斯夹住食管黏膜，递碘伏棉球消毒食管并 将蘑菇头放入食管内，收紧荷包线打结，把 胃提到胸腔，递6×14圆针，4号线在胃底部 缝牵引线并沿牵引线切开，碘伏消毒，吻合 器从胃贲门放入，小切口穿出与颈部食道的 蘑菇头连接吻合。递小圆针，1号线间断缝合 胃底切口。
2、手术方式
一、食管癌根治术： 适于早期病例，可彻
底切除肿瘤，常用的代食管器官是胃，其
次是结肠或空肠。 二、食管癌姑息切除术： 多为中晚期病例，
虽然可切除肿瘤，但不易彻底切净 三、姑息手术： 适于晚期肿瘤不能切除的
病例，为减轻病人的吞咽困难，可采用食 管腔内置管术、胃造口术、食管胃转流或 食管结肠转流吻合术。
3、中段食管癌根治术手术配合
步骤
（经左胸食管癌切除及食管胃吻合术）
（1）手术开始前30分 钟整理手术台、器械台， 同巡回护士清点器械、 纱布、纱垫、各型号缝 针、胸科器械等物品， 每次2遍，助手术医生 铺巾。
（2）递血管钳和 23号切皮刀于左胸 第六肋间隙后侧做 一弧形切口，切开 皮肤、皮下组织、 胸壁各肌层及肋间 肌，递中弯血管钳 止血或电凝止血， 4号丝线结扎。
一、手术的适应症及禁忌症
手术适应证
外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切其 适应症主要包括：
早期食管癌 中期（Ⅱ）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在
3cm内，全身情况好者 中期（Ⅲ）、病变在5cm以上，无明显远处转移，
全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法 放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，
巡回护士应掌握手术操作进度，及时供给手术所需用物，做好输血 准备。严密观察病人生命体征的变化，根据病情调节输液速度。对使用引流 管的应保持管道通畅，观察引流液的颜色和量，发现异常及时报告。根据手 术需要，随时调节无影灯的位置保证术野清晰明亮。遇到急危情况应沉着冷 静，积极配合，采取有效的抢救措施。巡回护士要监督手术人员的无菌操作， 发现有污染的可能，及时指出和处理。手术结束前，与器械护士再次认真清 点器械及术中用物，准确无误后关闭体腔和切口。 3、手术后
①体位摆放不当造成关节神经损伤。 ②皮肤完整性受损：电刀的使用、消瘦 ③患者的体温过低 ④管道脱落：搬运病人的造成胃管、尿管、静脉管道的滑落
⑶全身麻醉的因素：
①反流与误吸 ②呼吸道梗阻 ③坠床
4、巡回护士的手术配合
1、手术前 术前一天访视病人，简单介绍手术目的、麻醉方式、术前应注意的问题，
如清洁皮肤、禁食水等，并准备好一切手术所需器械及用物。手术当日巡回 护士要检查器械、仪器的功能是否完好，如吸引器吸力的大小，电源插座是 否完好，及各种抢救器材和药品。入室前翻阅病历，认真核对病人床号、姓 名、手术部位、皮试结果、化验检查及心电图，检查病人皮肤准备情况，术 前禁食水情况，所需引流管是否插好，去掉患者身上所带金属物品，以免电 灼伤。主动与患者交流，耐心解答患者疑问。建立静脉通道，协助麻醉医师 完成麻醉，根据手术要求摆好体位。约束带固定，防止坠床。切皮前与器械 护士认真清点术中所用器械、敷料、针线等，并认真做好记录，准备手术。 2、手术中
三、食管的解剖及手术步骤
1、食管的血液供应
食管的血液供应较丰富。 颈段食管由甲状腺下动脉 的分支供应；胸段食管的 动脉由支气管动脉、降主 动脉支、胸主动脉及肋间 动脉支供应；腹段则由腹 主动脉支供应。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
食管本身的静脉有： 黏膜下静脉丛及周围静脉 丛，。食管上段静脉通过 甲状腺下静脉汇入上腔静 脉，食管下段静脉直接汇 入奇静脉系统。
全身情况良好者
手术禁忌证
临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及 邻近器官如气管、肺、纵隔等者
已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者 有严重心、肺或肝功能不全者 严重恶病质者
二、食管手术的概述
1、概述
食管癌是指由食管鳞状上皮或腺上皮的异 常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过 上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。 食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌 前病变，发展成癌变一般需要几年甚至十几 年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现 并可完全治愈。目前国际上最有效的治疗方 法是以手术为主加放疗、化疗的综合性治疗。