最新三级综合医院评审标准细则解读主题讲座课件
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一、标准分布
名称
章 节 标准条款 核心条目（重点 ★）
第一章 坚持医院公益性
16
31
5
第二章 医院服务
18
33
5
第三章 患者安全
1 10 25
4
第四章 医疗质量安全管理与持续
改进
1 27 165
27
第五章 护理管理与质量持续改进 1 5
30
3
第六章 医院管理
1 11 60
6
合计
6 67 344
50
第七章 日常统计学评价指标
-制定质量管理计划
-完善制度和流程 -严格遵守临床诊疗指 南和技术操作规范
能够运用质量管理 方法与工具进行持 续质量改进
科室质量 与安全管 理小组
组织科室人员参加 质量与安全管理培 训
对科室质量与安全 进行定期检查，并 召开会议，提出改 进措施
对本科室质量与安 全指标进行资料收 集和分析
（二）质量数据库
（三）持续质量改进
质量计划
质量控制
质量改进
朱兰大师
质 量 管 理 三 部 曲
（三）持续质量改进
• 质量指标数据验证改进成效 • 质量检查结果验证改进成效 • 运用质量管理工具和方法开展CQI（持续
质量改进）项目
– FOCUS-PDCA –品管圈
质量管理七工具
质量管理的常用方法与工具
五、标准要点解读
全院高危 用药系统
检验科危 险值通报
检验科
系统评估
功能
感染控制 患者服务 药物管理
可有适安 及效宜全 性性性性
学科
绩效
四、新的关注点
• 医院系统管理和整体服务水平 • 科室质量管理的作用 • 质量监控指标数据的应用 • 持续质量改进的机制
（一）质量与安全管理组织
• 医院质量与安全管理委员会 • 各质量相关委员会 • 质量管理部门 • 各职能部门 • 科室质量与安全管理小组
• 4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部 文件规定上报的单病种质量指标信息， 做到正确、可靠、及时
五、住院诊疗管理与持续改进
• 4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和 康复指导意见
• 4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院 日有明确的要求
六、手术治疗管理与持续改进
• 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制 度与规范性文件
–有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配 套制度、考核标准、考核办法、质量指标
– 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与 措施
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是 核心制度
• 4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗 指南
• 4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨 态度”，强化“基础理论、基本知识、 基本技能”培训与考核
追踪实例——急性心肌梗死
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
急诊
重点
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
一、质量与安全管理组织
• 4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系， 院长为医院质量管理第一责任人，负责 制定医院质量与患者安全管理方案，定 期专题研究医院质量和安全管理工作， 科主任全面负责科室质量管理工作，履 行科室质量管理第一责任人的管理职责
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案， 并组织实施
十、感染性疾病管理与持续改 进
• 4.10.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负 责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗 传染病患者
• 4.10.5.1 定期对全体工作人员进行传染 病防治知识和技能的培训与传染病处置 演练
十一、中医管理与持续改进
• 4.11.1.1中医科设置符合卫生部《综合医 院中医临床科室基本标准》等法规基本 要求
• 4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程序及 考评标准，对资格许可授权实施动态管 理。（★重点）
四、临床路径与单病种质量管 理与持续改进
• 4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期 对进入临床路径患者进行平均住院日、 住院费用、药品费用、非预期再手术率、 并发症与合并症、死亡率等指标的统计 分析
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
全院感控制度
全院麻醉制度
患者安全目标
院感委员会
麻醉科
质量委员会
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
ICU
重点
用药管理 感染控制 疼痛管理 医嘱开立 危险值报告 ICU准入指征 病人交接 康复治疗
康复评估与计划
全院急救 流程
康复科
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的 机制，按规定报告医疗安全（不良）事 件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报
–医疗风险识别、评估、分析、处理和监控 –不良事件主动报告 –落实患者安全目标 – 相关知识、技能的教育与培训
三、医疗技术管理
• 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术 人员授权制度。（★重点）
二、评估方法
标准评估结果表达
ＡＢ
Ｃ
Ｄ
优秀Βιβλιοθήκη Baidu
良好
合格
达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60%
完全达到 一般水平以上 一般水平
不合格 达标率≤60%
一般水平以下
有持续改进， 成效良好
有监管有结果
有机制且能有 效执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅有制度或规 章或流程，未
执行
仅Ｐ或全无
检查方法
• 追踪检查法 • 文档审查 • 人员访谈 • 暗访
• 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防 措施到位
七、麻醉管理与持续改进
• 4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标 准与流程（★重点）
• 4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通， 积极开展自体输血，严格掌握术中输血 适应证，合理、安全输血
八、急诊科管理与持续改进
• 4.8.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急 危重症患者，有效分流非急危重症患者
• 4.8.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢 救和会诊的相关制度。其他科室接到急 诊科会诊申请后，应当在规定时间内进 行急诊会诊（★重点）
九、重症医学科管理与持续改 进
• 4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符 合《重症医学科建设与管理指南（试 行）》的基本要求（★重点）
• 4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职 责和技术规范、操作规程。重症监护患 者入住、出科符合指征，实行“危重程 度评分” （★重点）
名称
章 节 标准条款 核心条目（重点 ★）
第一章 坚持医院公益性
16
31
5
第二章 医院服务
18
33
5
第三章 患者安全
1 10 25
4
第四章 医疗质量安全管理与持续
改进
1 27 165
27
第五章 护理管理与质量持续改进 1 5
30
3
第六章 医院管理
1 11 60
6
合计
6 67 344
50
第七章 日常统计学评价指标
-制定质量管理计划
-完善制度和流程 -严格遵守临床诊疗指 南和技术操作规范
能够运用质量管理 方法与工具进行持 续质量改进
科室质量 与安全管 理小组
组织科室人员参加 质量与安全管理培 训
对科室质量与安全 进行定期检查，并 召开会议，提出改 进措施
对本科室质量与安 全指标进行资料收 集和分析
（二）质量数据库
（三）持续质量改进
质量计划
质量控制
质量改进
朱兰大师
质 量 管 理 三 部 曲
（三）持续质量改进
• 质量指标数据验证改进成效 • 质量检查结果验证改进成效 • 运用质量管理工具和方法开展CQI（持续
质量改进）项目
– FOCUS-PDCA –品管圈
质量管理七工具
质量管理的常用方法与工具
五、标准要点解读
全院高危 用药系统
检验科危 险值通报
检验科
系统评估
功能
感染控制 患者服务 药物管理
可有适安 及效宜全 性性性性
学科
绩效
四、新的关注点
• 医院系统管理和整体服务水平 • 科室质量管理的作用 • 质量监控指标数据的应用 • 持续质量改进的机制
（一）质量与安全管理组织
• 医院质量与安全管理委员会 • 各质量相关委员会 • 质量管理部门 • 各职能部门 • 科室质量与安全管理小组
• 4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部 文件规定上报的单病种质量指标信息， 做到正确、可靠、及时
五、住院诊疗管理与持续改进
• 4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和 康复指导意见
• 4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院 日有明确的要求
六、手术治疗管理与持续改进
• 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制 度与规范性文件
–有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配 套制度、考核标准、考核办法、质量指标
– 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与 措施
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是 核心制度
• 4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗 指南
• 4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨 态度”，强化“基础理论、基本知识、 基本技能”培训与考核
追踪实例——急性心肌梗死
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
急诊
重点
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
一、质量与安全管理组织
• 4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系， 院长为医院质量管理第一责任人，负责 制定医院质量与患者安全管理方案，定 期专题研究医院质量和安全管理工作， 科主任全面负责科室质量管理工作，履 行科室质量管理第一责任人的管理职责
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案， 并组织实施
十、感染性疾病管理与持续改 进
• 4.10.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负 责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗 传染病患者
• 4.10.5.1 定期对全体工作人员进行传染 病防治知识和技能的培训与传染病处置 演练
十一、中医管理与持续改进
• 4.11.1.1中医科设置符合卫生部《综合医 院中医临床科室基本标准》等法规基本 要求
• 4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程序及 考评标准，对资格许可授权实施动态管 理。（★重点）
四、临床路径与单病种质量管 理与持续改进
• 4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期 对进入临床路径患者进行平均住院日、 住院费用、药品费用、非预期再手术率、 并发症与合并症、死亡率等指标的统计 分析
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
全院感控制度
全院麻醉制度
患者安全目标
院感委员会
麻醉科
质量委员会
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
ICU
重点
用药管理 感染控制 疼痛管理 医嘱开立 危险值报告 ICU准入指征 病人交接 康复治疗
康复评估与计划
全院急救 流程
康复科
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的 机制，按规定报告医疗安全（不良）事 件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报
–医疗风险识别、评估、分析、处理和监控 –不良事件主动报告 –落实患者安全目标 – 相关知识、技能的教育与培训
三、医疗技术管理
• 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术 人员授权制度。（★重点）
二、评估方法
标准评估结果表达
ＡＢ
Ｃ
Ｄ
优秀Βιβλιοθήκη Baidu
良好
合格
达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60%
完全达到 一般水平以上 一般水平
不合格 达标率≤60%
一般水平以下
有持续改进， 成效良好
有监管有结果
有机制且能有 效执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅有制度或规 章或流程，未
执行
仅Ｐ或全无
检查方法
• 追踪检查法 • 文档审查 • 人员访谈 • 暗访
• 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防 措施到位
七、麻醉管理与持续改进
• 4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标 准与流程（★重点）
• 4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通， 积极开展自体输血，严格掌握术中输血 适应证，合理、安全输血
八、急诊科管理与持续改进
• 4.8.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急 危重症患者，有效分流非急危重症患者
• 4.8.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢 救和会诊的相关制度。其他科室接到急 诊科会诊申请后，应当在规定时间内进 行急诊会诊（★重点）
九、重症医学科管理与持续改 进
• 4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符 合《重症医学科建设与管理指南（试 行）》的基本要求（★重点）
• 4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职 责和技术规范、操作规程。重症监护患 者入住、出科符合指征，实行“危重程 度评分” （★重点）