护理文件书写规范

病人疼痛评估单
• 疼痛评分＜4分，每日评估1次并记录，直至疼痛 评分为0分 • 疼痛评分≥4分病人，每8小时评估1次并记录 • 对进行疼痛治疗的病人，治疗后护士应进行再评 估（静脉或肌肉注射后30分钟，口服用药后1小 时），在护理记录单记录
压疮发生风险评估单
• 病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士进行 压疮风险初始评估。使用《Braden压疮发生危险 评估表》评估有无风险因素，在护理记录单上记 录评估日期、时间、分值及签名
预防跌倒、坠床风险评估单
• 病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士进行 跌倒、坠床风险初始评估。使用《住院病人预防 跌倒、坠床评估表》评估有无风险因素，在护理 记录单上记录评估日期、时间、分值，高危者写 护理措施（A+B）,正常者可以只记录分值
• 3分及以上为跌倒、坠床高危险人群，签署《住院 病人预防跌倒、坠床教育知情书》
体温测量
• 新入院病人每日测绘2次，连续3天后改为每日1次 ≥39℃每4小时测绘1次直至＜39 ℃ • 38-38.9 ℃每日测绘4次直至＜38 ℃ • 37.5-37.9 ℃、手术每日测绘3次，连续三天＜37.5 ℃改为每日1次 • ＜37.5 ℃每日测绘1次
体温测量
• 降温30分钟后、＜35℃、体温突然上升或下降复 测绘1次 • 病人拒测或外出及时注明，原则是不允许

病人低钾：
—只记录相关数据
—应记录病人有无四肢麻木、无力、腹胀
便秘、恶心、纳差以及心率改变等
—如果病人不能站立行走，应记录是否给
予防跌倒措施等等
不能反映专科特点

急性坏死性胰腺炎：
—只记录基础护理如整理床单元 —记录急性病容、腹痛、腹胀、发热、 淀粉酶等情况
不能反映专科特点

“脑梗塞”
—应重点记录有无头晕、头痛、全身肌力、 吞咽情况、皮肤等。 某ICU脑梗死：只关注监护数据不关注疾病
修改部分说明
• 增加了“耳温”的测试与记录－－临床需求 • △ ： 蓝色空心三角形 • 增加了“身高”项目 • 体重：患者入院时测体重一次，住院期间根据病 情需要，按医嘱测量体重，暂时不能被测者在体 重栏注明“卧床” • “☆”表示人工肛门 • 青霉素阳性，不要括号
修改部分说明
• 如体温低于35℃，将“不升”二字写在 35℃线以下 • 若患者拒测、外出进行诊疗活动等原因未 测体温，在体温34-35℃之间用蓝笔纵写 “拒测”、“外出”等，出院质控时要保 留，次数不宜过多
病人疼痛评估单
• 病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士进行 疼痛初始评估。使用《住院病人疼痛评估表》评 估有无风险因素，在护理记录单上记录评估日期、 时间、分值及签名
• 产科产前宫缩痛记录于产程进展图上，术后首次 疼痛按疼痛评估要求评估并记录
病人疼痛评估单
• 病人有疼痛主诉，症状后30分钟内，手术后 或使用镇痛泵的住院病人均需进行疼痛评估 并在护理记录单记录 • 疼痛评分＞4分的病人，需在护理记录单上 除分值外还需具体记录疼痛的部位、性质， 伴随症状、护理措施；＜4分者护理措施按 实际记录
自理能力评估
自理能力等级 等级划分标准
重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 总分≤40分 总分41-60分 总分61-99分 总分100分
需要照护程度
全部需要他人照护 大部分需他人照护 少部分需他人照护 无需他人照护
护理记录单
护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容” “注册护士”---资格 “病情变化”---主动观察发现问题 “护理措施及效果” “医嘱需要监护”
管术、血液透析、血液灌流、CRRT、血浆 置换等

手术后患者病情不稳ຫໍສະໝຸດ Baidu者：生命体征、伤
口敷料、引流管、导管护理等
注意把握书写度

重要护理措施：吸氧、吸痰、气管切开、胰岛素
泵、翻身床、降温毯等。

医嘱：生命体征、出入量、专科指标等。
单项检测：实时记录、无需记录病情
基础护理：不需每次记录，可做概括性记录
• 15-16分为轻度危险；13-14分为中度危险；≤12 分为高度危险；有危险因素者均需签署《病人压 疮危险教育知情书》
压疮风险评估再评估
• 当转入病人、病情恶化（手术后、意识、活动、 自我照顾能力等改变）、调整治疗（使用镇静、 止痛、安眠等药物）时随时评估，病情稳定的瘫 痪、卧床病人每周评估2次
关于护理记录若干问题

管道问题：
—根据医嘱
—根据病情 —医院自行规定 • 产科尿管置和拔管均需记录，关注拔管 后第一次排尿
管道记录
• • • • 胰腺病人的胃肠减压管 胸腔引流管 腹腔引流管 均需每班观察记录引流液的量、质、色
输血记录
• 记录频次 开始时间、输血后15分钟、1小时、输血结束
• 记录内容 • 输血前测体温，发热病人暂停取血和输血； • 输血后15分钟、1小时生命体征、有无输血反应、 局部皮肤情况、输血速度； • 输血结束记录有无输血反应、局部皮肤情况
• 病人外出回室后及时补测绘在实际时间
一天两次：06：00、14：00 一天三次：06：00、14：00 18：00
一天四次：06：00、10：00
14：00、18：00 若18：00 T≥39℃增加22：00
若在体温刻画时间点外T≥39℃，需在护 理记录单记录，4小时后必须要有复测
测量T必须根据病情和病人需要
护理文件书写规范
护理病历？
是指护士在临床护理活动过程中形
成的全部文字 、符号、图表等资料 的总和
怎样书写护理病历
•“病历书写规范”---是指南、是规范
•“病历书写规范”---但不能涵盖所有书写细 节
护理文件书写
0 1
体温单
医嘱单 护理评估单
0 2 0 3
0 4
护理记录单
体温单
• 应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写
医嘱单
• 长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时 以上，经主治医师注明停止时间后方失效，每次 执行后应在临时医嘱内作记录
• 同一患者有数条医嘱，且时间相同，签名者只需 第一行及最后一行采用封头封尾签名 • 医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，一行不够另 起一行时，前面应空一格；若只剩下时间、剂量， 则与末尾排齐写于第二行
关于护理记录若干问题

什么情况下需要记录
危、重、病情变化
入院、有创检查治疗、手术、转科、出院

哪些属于病情变化？------自定
基础护理是否需要记录？-------常规不需要记录 健康教育是否需要记录？-------一般不需要记录
关于护理记录若干问题

监护仪的记录
—根据医嘱 —根据病情 —医院自行规定：每小时（除定时医嘱外）
注意把握书写度
住院过程中出现病情变化、重大心理变化及 突发事件时需要详细记录
外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等 突发神志、生命体征、肌力等变化 头晕、头痛、胸闷、心慌、咳嗽等 咯血、窒息、呕血、便血、出血 血钾、血气、血糖、血氧等变化 心理突变
注意把握书写度

有创检查或治疗：如造影、ERCP、PICC置

康复病房：
— “脑梗死”后期康复训练：语言、吞咽、穿 衣、肢体运动等…… 护理记录：防压疮、防坠床
记录与病情不符

病人听力障碍---无记录
“出血”、“吞咽障碍”、“情绪”………无记录
“肠造口” ---无记录 50%的烧伤病人用翻身床---无记录 “手外伤”坏死、发黑---无记录 “剖宫产术后”心衰、会诊、转ICU、又转回---无记 录 病情变化死亡病人护理记录---无记录 表格内“压疮” ---空格栏无局部描述
如：白蛋白低体现有无腹水、白细胞低体现保护性隔离
• 白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等
书写注意点
前后记录要连贯：带管置管无拔管、吸氧
无停氧、 转入、转出、手术、出院
和医生协调一致：T:7天未排便、医生大
便正常；病房护士与麻醉；死亡时间 重要的健教要记录：心梗、脑出血
不能反映专科特点
跌倒、坠床风险再评估
• 当病人转科、发生病情变化（手术或分娩当天、 意识、活动、自我照顾能力等改变）、特殊检查 治疗（包括放疗）、调整治疗（使用镇静、止痛、 安眠、利尿、降血压及调节血糖等药物）、特殊 检查（血透、放疗、胃肠镜、CT增强造影、胸穿、 腰穿、腹穿等）或发生跌倒、坠床后，需在1小时 内完成再评估，同时进行再教育，签署知情书
嗅到的、已做的，不能夹杂主观想象
“一般情况好” “术中顺利” “病情平稳” “发热” “加强基础护理….做好…..密切观察 等
记录要体现护理内涵
• 重点突出 • 突出生命体征、病情变化、专科护理等指标或客 观描述 • 记录要反映专科特点：
如：手外伤观察血运、产科观察出血量
• 重视检验结果更要关注阳性症状体征
手术要写时间
22：00按需复测
医嘱单
• 长期医嘱：有效期为24小时以上，医生注明停止 时间后医嘱即失效。长期医嘱单转抄于执行单上 （服药单、治疗单、注射单、饮食单等），转抄 护士必须在医嘱单上签名
• 临时医嘱：有效时间在24小时以内，指定执行的 临时医嘱，应严格在指定时间内执行。每项医嘱 执行后均应注明执行时间并签名
跌倒、坠床风险再评估
• 跌倒、坠床风险评估1-3分，每周评估1次 并记录 • 跌倒、坠床风险评估4-6分，每周评估2次 并记录 • 跌倒、坠床风险评估≥7分，每日评估1次并 记录 • 注：一周内再评无论阳性与否均需在护理 记录单体现
跌倒后评估
• 病人发生了跌倒坠床后，应在护理记录单 中记录事件全过程 • 如：20：00病人发生跌倒，记录具体过程 21：00记录再评分值及再教育及护理 措施
• 使用阿拉伯数字写日期、时间。 • 24小时制 • 国际记录方式：2015－08－08－15：08
修改部分说明
• 患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时 间，用红色笔纵向在40-42℃之间相应时间格内填 写，按24小时制，用中文书写，精确到分钟
• 转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十 分”，死亡时间应当以“死亡×时×分”的方式 表述
第一行写 取消，第 二行签名
末尾 排齐 写于 第二 行
修改部份说明
长期医嘱单：
“护士签名 ” 原“主班签 名”
修改部份说明
临时医嘱单：
增加 “审核者签名 ” 原主班护士
“执行者签名”
原“责任护士签名 ”
护理评估单
• 预防跌倒、坠床风险评估单
• 病人疼痛评估单 • 压疮发生风险评估单
• 血栓危险因素评分
压疮风险评估再评估
• 压疮危险15-16分，每周评估1次并记录 • 压疮危险13-14分，每周评估2次并记录 • 压疮危险＜12分及已发生压疮时，每日评估1次 并记录 • 对压疮危险≤12分，科室应填写压疮高危病人上 报单，24小时内报告伤口造口小组给予专科干预
血栓危险因素评估单
• • • • 评估人群 内科：入院12小时内 外科：手术后6小时 评估阳性者均需在护理记录单上体现，住院过程 中评分有变化者再次记录，无变化分值的常规措 施可以不用记录

记录与病情不符
如：皮肤护理：每2小时翻身1次，保持干燥
口腔护理：一日2次 予鼻饲流质，每2小时1次，每次200ml
记录要体现护理内涵
• 内容确切 如：意识的描述应： 清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等
• 不能含糊描述 如：血压偏低 出血较多 调节多巴胺滴速等，调节一次要记录一次
记录要体现护理内涵
客观真实：记录客观内容。包括听到的、看到的、
医嘱单
• 手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项 医嘱下用红笔画线，表示以前的医嘱一律作废， 线下正中用蓝黑笔标明转科医嘱、手术后医嘱、 整理医嘱（红线上下不得空行），在日期时间栏 内写明当天日期时间 • 长期医嘱单超过3张可重整医嘱，重整医嘱应抄录 有效的长期医嘱及原始医嘱的起始日期和时间
第一行写取消， 第二行签名
修改部份说明
“特殊诊疗” ---手术、介入治疗、内镜检查与治疗等 “需要记录”---等级医院要求、安全风险评估、输血等
---看到、听到、嗅觉--非主观想象
记录频次：
病人病情变化随时记录
病情危、重患者每班至少记录一次
修改部份说明
• 全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式 • 总结24小时出入量填写在两道蓝线内不再使用两道 红线内，体温单记录为当日日期栏内 • 诊断为医生首次病程书写的第一诊断，若有修正， 在添加下一页护理记录单上显示