急诊清创术

如何保证药品质量？亟待解决！
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感染伤口病原诊断困难之原因分析
拆 线
根据伤口部位及愈合情况，术后1～2 周拆线 一般情况： 头面颈部4～5日 下腹部、会阴部6～7日 胸、上腹、背、臀部7～9日 四肢10～12日 减张缝线14日 青、壮年可缩短拆线时间，年老、营养不良病人 可推迟拆线时间，必要时间隔拆线
防治感染：视污染情况合理使用抗生素
卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》
问题：药品质量？
手术预防用药必须品种：头孢唑啉、头孢呋辛、克林霉素 宁波市目前招标价： • 头孢唑林＜1.5元/0.5-1g，3.3元/2g • 头孢呋辛＜2元/1g，2.26元/1.5g （西力欣针，22元/0.75g，88元/日） • 克林霉素针0.15-1.2g， ＜4元
肩以上、脐水平以下、背部、手术台边缘以下均 是有菌地带。 发现手套破裂或被污染，应立即更换；衣袖被污 染时需加戴无菌套袖或更换手术衣。
术中需要更换位置时，一人后退一步，转过身背 对背地交换。 切开或缝合皮肤之前，均需要再一次消毒皮肤。
不可在手术者的背后传递器械和物品，坠落的物 品不可捡回。
无菌术
临床实施方法
灭菌
消毒
操作规程
管理制度
手术物品的灭菌、消毒方法
高压蒸汽灭菌法
煮沸法
火烧法
药液浸泡法 甲醛蒸汽熏蒸法
操作规则和管理制度
目的：防止已经灭菌和消毒的物品、已行 无菌准 备的手术人员或手术区不再被污染 内容： 手术人员的术前准备 病人手术区的准备 手术进行中的无菌原则 手术室的管理
清创术
定 义
对开放性损伤的污染创口进行处理，以使其 转变为清洁创口，并力争尽早闭合伤口的手术， 称为清创术。
清创术
看似简单，实际涉及广泛 早期专业处理非常关键 今天着重的部分 1、重大创伤的现场急救 2、简单创伤的清创缝合
清创术的历史
1363年法国的Guy de Chauliac主张清创并扩大伤口以促进引流。 1579年法国军医巴累：必须清除伤口内所有异物，否则伤口不能 愈合。 1878年俄国军医Carl Reyher阐明清创术和抗菌剂可显著降低死亡率 和截肢率。 1898年德国莱比锡的Friederic通过动物实验证实污染伤口清创的最 有效的时限为伤后6小时以内。 1917年协约国《战伤治疗原则》会议上确定切除坏死组织，去除 异物，伤口敞开，不加缝闭。 初期缝合只适用于8小时内的创口。
清洗
2
清理
3
修复
手术步骤-清洗
清洗皮肤： 无菌纱布覆 盖伤口，防止 冲洗液流入切 口。
手术步骤-清洗
清洗伤口： 大量生理盐 水冲洗伤口，用 消毒镊子或小纱 布球除去污物、
血凝块、异物。
手术步骤-清理（1）
皮肤清创：切除 失活皮肤 对不整齐并有血 供的皮肤，沿伤口 边缘切除1～2mm 的
污染区域加以修整。
手术步骤-修复（2）
血管修复：
神经修复：
肌腱修复：
手术步骤-修复（4）
伤口引流：术后均需在伤口低位或另外切口放 置引流，并保持引流通畅 伤口闭合：伤口闭合与否取决于受伤时间、组 织损伤和污染程度及清创是否彻底等。组织损 伤及污染程度较轻，清创及时、彻底者，可一 期缝合；否则，宜延期缝合伤口
手术步骤-清理（2）
皮下组织：彻底清除污染、失活、不出血的皮 下组织
皮下脂肪：血供较差，易引起感染，宜多 切除一些。
手术步骤-清理（3）
血管清创： 污染而未断裂，切除血管外膜
完全断裂、挫伤、血栓栓塞之重要血管，需
切除后吻合或行血管移植，保证肢体血供 挫伤严重的小血管予以切除，断端可结扎
手术人员的准备
手和前臂的
准备,包括肥皂、
酒精、新洁尔
灭浸泡或碘伏、 碘酊消毒法
手术人员的准备
穿无菌手术衣
手术人员的准备
戴无菌手套
患者手术区的准备
根据手术部位、 范围进行消毒。 必须按正规的方 法操作。要求手 术切口周围15厘 米 铺无菌巾和大无 菌单，以保护手 术部位不受污染
手术进行中的无菌原则
手术步骤-修复（5）
伤口闭合方法：直接缝合、减张缝合 植皮术：有皮肤缺损者可行
皮瓣修复：血管、神经、肌腱、骨骼等重要组织
外露者，宜行皮瓣转移修复伤口，覆盖外露的重 要组织
缝 合
缝合：将切开、切断或者创伤裂开的组织对合而 消灭腔隙，以利愈合；或者是将有腔脏器或各种 管道作衔接性缝合（吻合），以恢复其连续性及
手术步骤-清理（4）
神经清创：污染轻者，生理盐水棉球轻拭，污染 严重者，将已污染的神经外膜小心剥离切除，并
尽可能保留其分支
肌腱清创：严重挫裂、污染、失去生机的肌腱应 予以切除，未受伤的肌腱，小心加以保护
手术步骤—清理（5）
骨折断端清创： 皮质污染深度通 常不会超过0.5～ 1.0mm，松质及 骨髓腔渗透可达 1cm
污染迸入骨髓腔 内者，可用刮匙 刮除
手术步骤—清理（6）
骨表面或髓腔内的污染物，可用咬骨钳咬除或用刮匙清除 ，并用大量生理盐水冲洗。 游离小碎骨片应予摘除，凡与软组织和骨膜相连的骨片， 尤其是大骨片应保留，以免造成骨缺损。
手术步骤-修复（1）
清创后直视下将骨折整复：
石膏托固定
内固定
外固定
切口分类
清洁切口（Ⅰ类）：
可能污染切口（Ⅱ类）：
污染切口（Ⅲ类）：已感染
2010年卫生部《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》规定：4类
麻 醉
局麻：注意在清洗后进行，
局麻药物极限用量： 利多卡因：400ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱg
神经阻滞 全麻
清创时限
潜伏期是清创的最佳时期
伤后6～8 小时新鲜伤口，经彻底清除失活组 织、异物、血肿，清洗、缝合后，绝大多数可 达到一期愈合
功能
缝合只是手段，
愈合才是目的。
缝合的基本要求
切口两侧组织应按层次严密正确对合 针距、边距两侧应一致 不留死腔 缝合线结扎的松紧适当
垂直进、出针，顺针的弧度 操作
常见缝合方法
术中注意事项
伤口清洗
术中注意事项
识别 组织活力
切除 失活 组织
保留 活力 组织
术后处理及观察
严重的大范围开放性损伤，维持内环境的稳定。
抬高伤肢，促使血液回流。 注意伤肢血运、包扎松紧度、伤口有无出血等。 伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48小时 内拔除。
术后处理及观察
伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原 因，进行处理。必要时扩创处理。

跟 骨 钉 子 刺 伤 一 月 前 后 对 比
术前检查——生命体征评估
临床检查：生命高于一切！
生命体征？休克？
头颅严重损伤？ 胸腹部严重损伤？ 大量活动性出血？ 患者生命的最大威胁是什么？
CPR
在清创前不要随意用器械或手指等探查伤口
术前检查——合并伤
检查合并伤 运动障碍 骨骼、肌肉、肌腱、神经 感觉异常
大量出血
血管
术前谈话
清创程序
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