CRRT-抗凝详解

推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水 间断冲洗管路。[C 级]
2010-----ICU中血液净化的应用指南
国内文献报告的抗凝方法
抗凝方法 单药抗凝 普通肝素 低分子肝素 枸橼酸 联合抗凝 普通肝素+低分子肝素 普通肝素+枸橼酸 无抗凝 483 (21.7) 52 (2.3) 137 (6.1) 844 (37.9) 686 (30.8) 26 (1.2) 病例数(%)

APTT 24-42s
2010-----ICU中血液净化的应用指南
CRRT时的肝素抗凝
出血危险 负荷剂量 IU/kg 维持剂量 IU/kg/hr APTT sec ACT sec
危险较大
50
10 – 20
60
< 250
危险较小
15 – 25
5 – 10
45
160 – 180
无危险性
10
2.5 – 5
无肝素抗凝

优势
出血风险低？
适用于对合并出血或存在出血风险的高危人群？
枸橼酸局部
抗凝
枸橼酸理化特性
别名：柠檬酸三钠 分子式：C6H5Na3O7.2H2O；分子量：294.10 物理特性：一种弱酸强碱盐，且易溶于水，难 溶于乙醇，PH值约为8 具有金属离子络合能力，对钙、镁、铁具有良 好络合能力。

低分子肝素抗凝
与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安 全性都没有显著差别，但费用较高。 低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的 HIT，同样不能应用低分子肝素。 半衰期长（CRRT结束后抗凝效果可长达4h） 不同厂家量效关系差别较大 低分子肝素分子量小，可以被血液滤过清除
抗凝方法
抗凝方法 局部抗凝 普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝
全身抗凝 低分子肝素 普通肝素 无抗凝
持续肾脏替代的抗凝选择
基础疾病：凝血功能、肝肾功能
现有抗凝措施 临床经验 经济因素
肝素 抗凝
CRRT时的肝素抗凝
一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h 或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h） 的速度持续静脉输注 每4～6 h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证APTT 维持在正常值的1～1.4倍。

无肝素
抗凝
无肝素抗凝
模式：前稀释，血流量200-300ml 肝素预冲管路； 冲洗回路，30-60min，每次100-200ml 冲洗液：生理盐水，断开动脉端血流

无肝素抗凝

优势
出血风险低，特别适用于对合并出血或存在出血风 险的高危人群
无肝素抗凝
劣势 滤器寿命短 血液丢失量大 超滤不能达标（管路冲洗） 治疗时间不能达标 护士工作量大 反复冲洗管路增加感染几率 导致大量凝血因子消耗

枸橼酸代谢
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环
碳酸氢根
(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)
枸橼酸代谢
(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)
枸橼酸抗凝的原理
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与
枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液

PV 葡萄 糖酸 钙 V V
heater BLD
泵速(ml/hr) =（1.2-1.5 ）x BFR (ml/min)
BFR = 120 ml/min ACD-A泵速 = 144 – 180 ml/hr
SAD

PA UF R
例如

ACD-A
枸橼酸局部抗凝方案

常规情况下选择前稀 释方式
PV 葡萄 糖酸 钙 V V
根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH CVVHD
CVVHDF
枸橼酸局部抗凝方案

血滤机常规预冲
肝素盐水

准备枸橼酸抗凝液

血液保存液(I) 600 ml/袋 广州华南医疗用品有限公司
PV 葡萄 糖酸 钙 V V
heater BLD 成分 枸橼酸三钠(二水) 枸橼酸(一水) UF R 葡萄糖(一水) 加注射用水至1000 ml 分子量 294.1 210.14 198.17 含量(g) 22.0 8.0 24.5 mmol 75 38 120
低分子肝素抗凝
2010-----ICU中血液净化的应用指南
低分子肝素抗凝
LMWH抗凝方法 首剂量15-20IU/kg，维持量5-10IU/（ kg· h） LMWH抗凝监测 不用监测APTT，应监测抗fⅩa活性 控制抗fⅩa活性在0.3-0.6IU/ml可达到理想的抗凝效果 ，且无出血危险。 抗fⅩa活性超过0.45-0.8IU/ml则可能出现出血并发症。 抗fⅩa活性检测在临床无法常规进行。
heater BLD
SAD
PA UF
ACD-A
R
枸橼酸局部抗凝方案

置换液中不含钙
常规置换液配方 2000 ml 500 ml 125 ml 3 ml 20 ml
0.9% NS PV 葡萄 糖酸 钙 V V heater BLD 注射用水 5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu
枸橼 酸钙
SAD
PA UF
ACD-A
R
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血 < 0.20 mmol/L 0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L 枸橼酸输注速度调整
降低5 ml/hr
维持不变
增加5 ml/hr 增加10 ml/hr

低分子肝素抗凝
出血风险较低，但长期低分子肝素抗凝还是有风 险的；可出现消化道、呼吸道的出血 对于高凝患者；重症胰腺炎、心功能衰竭等，低 分子肝素的抗凝效果欠佳，可换用肝素抗凝； 不能或仅能部分被肝素中和

低分子肝素抗凝
HIT发生率较低 更强的抗fⅩa活性 更稳定的药代动力学 更稳定的抗凝效果（对合并低蛋白血症患者） 更少的出血几率 不用监测APTT
肝素抗凝的优缺点
普通肝素的分子量在5～30 ku，半衰期在1～1.5h，不 能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。 普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风 险，且ATⅢ缺乏的患者不适用（低蛋白血症） 肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉，且鱼精 蛋白的拮抗作用可靠

肝素：鱼精蛋白 100U：1mg 肝素：鱼精蛋白 100U：0.7---1mg ？
18 – 30 hr
持续肾脏替代治疗的影响因素
血管通路位置 中心静脉导管: 口径, 管腔设计 血流可靠性 血滤管路设计 透析膜的生物相容性 护理人员的培训及专业技能 抗凝效果

为什么抗凝？
延长管路、滤器使用寿命 减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞 、凝血因子）

SAD
PA UF
ACD-A
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
Q2h x 4 Day 1 Q4h x 4
Day 2 Q6–8h
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV heater BLD V V
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L 10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr 维持不变 增加3.1 ml/hr 推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr
SAD
PA UF
15% KCl
50% GS 总量
5 ml
ACD-A
R
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵 将输液管路连接至血 滤管路静脉端 葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为8.8 – 11.0 ml/hr (枸橼酸泵速的6.1%)

R
葡萄 糖酸 钙
PV
heater BLD
V V
肝素不良反应
主要不良反应是易引起自发性出血，表现为各种黏 膜出血、关节腔积血和伤口出血等， 肝素诱导的血小板减少症是一种药物诱导的血小板 减少症，是肝素治疗中的一种严重并发症。

肝素不良反应
药物所致的血小板减少症主要分为两型 : Ⅰ型：较常见，一般在应用5d内发生，血小板下降较轻，为一 过性，可自行恢复。不发生血栓形成，非免疫性；骨髓被药物 毒性作用抑制所致 Ⅱ型：迟发性免疫介导的综合征，应用肝素5-15d后发病，引 起严重血小板减少，伴发血栓形成，是严重并发症
30
120
肝素作用
1、抗凝血：肝素
（1）增强抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活； （2）抑制血小板的粘附聚集； （3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤 溶物质。
2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管 新生。 3、具有调血脂的作用。 4、可作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激 活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。
SAD
PA
枸橼酸
枸橼酸局部抗凝方案
准备输液泵 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接


BLD V V
PV 葡萄 糖酸 钙
heater
SAD
PA UF
最接近患者处 (血泵前)

R
根据患者病情, 设置 血滤机的常规参数
ACD-A
枸橼酸局部抗凝方案

ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
持续肾脏替代的抗凝
CRRT 抗凝
为什么抗凝？
延长管路、滤器使用寿命 减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞 、凝血因子）

为什么抗凝？
延长管路、滤器使用寿命 减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞 、凝血因子）

持续肾脏替代治疗管路寿命
满足治疗要求 降低治疗费用 减少重新安装管路的护理时间

发病的中心环节是血小板膜受体异常结合，引起大量血小板激活、聚 集，血小板数量下降，呈高凝状态，而非出血。一般出现在使用肝素 5-10天后，若近三月有肝素治疗史，也可迅速发生血小板减少。
肝素不良反应
肝素相关血小板减少症 :
普通肝素＞低分子肝素＞磺达肝素
女性＞男性
牛提取物＞猪提取物 静脉应用＞皮下应用 黑人＞白人 外科术后＞内科＞妊娠妇女 病情重、高龄
采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝
枸橼酸局部抗凝方案
wenku.baidu.com
枸橼酸局部抗凝图示
heater PV 葡萄糖 酸钙 BLD
V
V
SAD
PA
UF 枸橼酸
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
肝素抗凝的优缺点
优点 最常用的抗凝方法 临床方案成熟 半衰期短 过量时鱼精蛋白对抗 缺点 出血危险 需监测APTT或ACT， 且APTT与滤器寿命 无关 肝素诱导血小板缺乏 (HIT)
肝素局部抗凝

有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临 床研究证实。 肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在 滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋 白，使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s
血滤滤器与管 路的抗凝作用
全身抗凝 有害作用
抗凝需谨慎
持续肾脏替代的预冲



通常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水对管路进行预 冲洗。 用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理 盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异 体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响 为防止管路凝血和延长滤器寿命，常采取间断生理盐水冲 洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的。不仅如 此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。
2010-----ICU中血液净化的应用指南
低分子肝素
抗凝
低分子肝素抗凝

低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为4～6 ku, 主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血 风险较低，常用于全身抗凝。
2010-----ICU中血液净化的应用指南
低分子肝素抗凝
2010-----ICU中血液净化的应用指南