妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治

妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病发生风险的 诊疗指南
2015年4月，英国皇家妇产科医师学会（ROCG） 发布了关于降低妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病发 生风险的诊疗指南。

该指南是对2009年版本的更新，在孕前血栓风险
评估、易栓症合并妊娠的诊疗、预防血栓形成的时机
和持续时间，以及预防措施等方面做了更新，阐述更
（3）对于无 VTE 病史及危险因素，但一级亲属存在无明显诱因或雌 激素相关的 VTE 家族史（50 岁以下发病）的孕妇，应做易栓症相关试 验。
抗磷脂抗体持续阳性是否需要抗凝治疗
在无血栓病史及产科合并症情况下，由于凝血障碍或结缔组织病 等原因，在孕产妇体内可检测到抗磷脂抗体。与存在血栓病史、复发 性流产或胎停育的孕妇相比，狼疮抗凝物和 / 或抗心磷脂和 / 或抗 β2 糖蛋白 1 抗体持续阳性的孕产妇，发生 VTE的风险很小。
因此，为了降低妊娠期及产褥期VTE的发生 风险，应严格管理女性孕前和孕期的体重，鼓励 女性在35岁之前生育。
妊娠期及产褥期 VTE 的危险因素评分
有VTE病史的孕妇的管理
妊娠期VTE复发率为10.9%，非孕期为3.7%，妊娠期相对风险为3.5。 在妊娠相关的 VTE 中，遗传性易栓 症占20%-50%。因此，该指南推荐 对有 VTE 病史的孕妇进行分层管理。
（1）对于存在抗凝血酶缺乏或抗磷脂抗体综合征（APS）相关的 VTE 病史，以及VTE 复发的孕产妇（通常长期口服抗凝药），产前及产后 6 周应予更高剂量 LMWH 预防血栓发生，同时应结合血液科专家的意 见进行管理。
（2）对于存在无明显诱因、特发性、与雌激素相关（包括含雌激素 的避孕药或妊娠）或存在其他危险因素（除外手术）的原发性 VTE 病 史的女性，应在整个产前阶段予 LMWH 预防血栓。
（3）对于存在与手术相关且无其他危险因素的原发性 VTE病史的女性， 可自孕28周起预防性使用 LMWH，且需要严密监测其他危险因素的出 现和发展。
无症状易栓症合并妊娠的管理
该指南推荐，应根据易栓症的危险程度，以及是否存在家族史或其 他危险因素，对孕妇进行分层管理。
（1）对于无症状抗凝血酶、蛋白 C、蛋白 S缺乏或存在超过 1 项血栓 形成倾向缺陷（包括莱顿第 V 因子纯合突变，抗凝血酶基因纯合突变 或复合杂合子）的女性，应咨询相关专家意见，且应考虑产前预防应 用抗凝药物。即使不存在其他危险因素，也建议此类患者产后 6 周内 预防性使用抗凝药物。
为详尽。我国目前尚缺少关于妊娠期及产褥期 VTE
的指南。

根据该指南更新的循证医学证据，对RCOG指南给
出的推荐意见做一解读，以期更好地为临床工作者提
供参考。
该指南主要更新点如下
1. 对妊娠期及产褥期 VTE 的危险因素评分细则更加完善。 2. 对有 VTE 病史的孕妇建议分层管理。 3. 对抗磷脂抗体持续阳性的孕产妇，在合并其他血栓高危因素情况下，
应考虑产前和产后预防血栓形成。 4. 对于剖宫产产妇，尤其是对于合并肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高
血压疾病、双胎妊娠、有剖宫产史等危险因素的产妇，应在术后 10 d 内使用低 分 子 量 肝 素（LMWH）预防血栓形成。 5. LMWH 是产前和产后预防血栓形成的首选药物，对母乳喂养是安全 的。 6. 在血栓形成风险极高的妊娠女性中，若存在出血风险升高可能或需 局部麻醉时，普通肝素应优先于 LMWH 使用。 7. 若在剖宫产术后使用普通肝素，应从术后第4~14 天开始，每 2~3 天 监测血小板计数直至停药。 8. 不推荐使用阿司匹林预防妊娠期血栓形成。
且危险程度随体重增加而升高。
新特点-高龄
此外，由于我国计划生育政策调整，高龄孕 产妇的比例也逐渐增大。有研究显示，35 岁以 上孕妇患VTE的相对危险度增加2倍。
美国一项较大规模的队列研究发现35-44岁 孕妇发生VTE的风险是 25-34岁非孕妇女的2倍；
对于高龄孕妇，产前发生 VTE 的风险无明 显差异，产后发生 VTE 的风险为25-34 岁孕妇 的1.2倍。
重视风险评估
该该指南推荐，对所有女性在孕前 或早孕期进行VTE相关风险的详细评估。 对于因妊娠期合并症住院、产程中及分 娩后的孕产妇，应再次予风险评估。
新特点-肥胖
在多种 VTE 危险因素中，高龄和肥胖等 危险因素更值得关注。
由于饮食结构改变、社会精神压力及缺 乏运动等原因，肥胖人数逐年增加。大量研 究表明，肥胖是发生妊娠期 VTE 的危险因素，
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治：
2015英国皇家妇产科医师学会指南解读 南方医科大学顺德医院 郭跃文
静脉来自百度文库栓栓塞性疾病
静脉血栓栓塞疾病（VTE）包括深静脉血栓形 成（DVT）和肺栓塞（PE）。
孕产妇处于生理性高凝状态，是发生 VTE 的 高危人群。肺栓塞是孕产妇猝死的主要原因之一。 在我国，尽管孕产妇死亡的主要原因是产后出血， 但随着国人生活饮食结构的改变及计划生育政策的 调整，高龄孕妇逐年增多，妊娠期并发症，如妊娠 期高血压疾病、糖尿病等的发病率升高；辅助生殖 技术（ART）使得双胎妊娠的发生率升高。这些都 是发生 VTE 的危险因素，从而进一步使 VTE 的发 病率及病死率升高。
（2）该指南认为，莱顿第 V 因子杂合突变、凝血酶原基因突变、抗 磷脂抗体阳性是无症状易栓症女性发生血栓的危险因素。除此之外， 对于存在 3 项其他危险因素（表 1 中分数为 1 分的项目）的女性，也 应考虑在产前预防血栓形成。若存在 2 项其他危险因素，则考虑自孕 28 周起预防血栓形成。若只存在 1 项其他危险因素，则考虑产后 10 d 内预防血栓形成。
英国一项研究发现，抗磷脂抗体持续阳性并不会影响妊娠结局， 但是多数学者认为，与莱顿第 V 因子或凝血酶原相似，抗磷脂抗体持 续阳性可看作是血栓形成的危险因素。

因此，对于无VTE 病史，但抗磷脂抗体持续阳性的孕产妇，在合并
其他血栓形成危险因素情况下，应考虑产前产后预防血栓形成。