《早产的临床诊断与治疗指南推荐(草案)》解读

《早产的临床诊断与治疗指南推荐（草案）》解读

早产是妊娠期常见的并发症之一,也是引起新生儿发病和死亡的首位原因,在我国的发生率为5%～15%。随着早产儿的治疗与监护手段不断进步，早产儿生存率明显提高，伤残率下降。我国第一稿《早产的临床诊断与治疗指南推荐（草案）》发表于2007年，2014年进行了指南的更新。上海交通大学医学院附属仁济医院的林建华教授在上海第二届难治性产后出血诊治、第一届早产预防学术研讨会上为大家讲解了《“早产”中国指南关键点解读》。林教授讲到：2014年指南依然采用：妊娠满28周或新生儿出生体质量≥1000g为早产的诊断标准。根据原因不同，早产分为自发性早产和治疗性早产。早产定义不同，发病率也不同，32周是一个非常重要的时间界点。目前不推荐对早产低风险人常规宫颈测量。中国妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。

上海交通大学医学院附属仁济医院林建华教授

背景资料

第一稿《早产的临床诊断与治疗指南推荐（草案）》发表于2007年；第二稿《早产临床诊断与治疗指南》发表在中华妇产科杂志，2014,49（7）：481-484；第二稿指南仅适用于单胎、胎膜完整的自

发性早产的诊治。

早产的定义

欧美国家——孕周不足37周，或孕期小于259天；此新生儿被定义为早产儿。

台湾——怀孕20-36周发生的分娩为早产；出生体重低于2500g，为低体重儿；出生体重低于1500g为极低体重儿。

中国——妊娠在满28周以后至满37周以前的分娩，即从末次月经第一天开始算，在孕龄第196-258天内结束的分娩。

曾经有专家讨论，中国的医疗技术越来越好，早产救治中心的救治能力提高以后，26周出生的早产儿都不该放弃，成活率在提高，能不能把早产的定义时间往前移至25周左右，后来考虑到中国地域宽广，医疗水平参差不齐，指南的制定要适合全国的范围，因此还是以以前的标准来定义。

2014年指南依然采用：妊娠满28周或新生儿出生体质量≥1000g 为早产的诊断标准。根据原因不同，早产分为自发性早产和治疗性早产。

WHO定义早产：妊娠大于20周至37周分娩。

——20-28周，超早早产（very extreme preterm labor）

——28-32周，早早产（extreme preterm labor）

——32-34周，轻微早产（mild preterm labor）

——34-36+6周，近足月产（晚期早产）

早产定义不同，发病率也不同。70%的早产儿存在近、远期并发症。近期并发症包括呼吸窘迫综合征、脑室内出血（IVH）、支气管肺发育不良（BPD），动脉导管未闭（PDA）、早产儿视网膜病变（ROP）、坏死性小肠结肠炎、呼吸暂停、高胆红素血症、红细胞减少、视觉听觉障碍等疾病；远期并发症包括大脑瘫痪、慢性肺部疾病、感知与运动发展缺陷和学习能力低下等。

不同孕周活产后经复苏婴儿的生存情况分析显示，32周是一个非常重要的时间界点；存活婴儿孕期与病率研究显示，32周以后早产儿并发症明显降低。加拿大一项研究显示，近五年28周的早产儿存活率可达到91.1%，25周以后有60%以上的存活率。崔银珠等发表在2014中国当代儿科杂志上的一篇文章显示，90例极低体重（ELBW）早产儿，存活率57%，病死率9%，放弃率34%，并发症：RDS88% , BPD85% , PDA69%，ROP68% , 重度IVH31%。

2014年指南提出的早产高危人群

1、有晚期流产及（或）早产史者；

2、阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现自宫颈长度<25mm的孕妇；

3、有子宫颈手术史者：如宫颈锥切术、环形电极切除术（LEEP）治疗后、子宫发育异常者；

4、孕妇年龄过小或过大者：孕妇≤17岁或>35岁；

5、妊娠间隔过短的孕妇：两次妊娠间隔如控制在18-23个月，早产风险相对较低；

6、过度消瘦的孕妇：体重指数<19kg/m2 或孕前体质量<50kg，营养状况差，易发生早产。

7、多胎妊娠者：双胎的早产率近50%，三胎的早产率高达90%；

8、辅助生殖技术助孕者；

9、胎儿及羊水量异常者：胎儿结构畸形和（或）染色体异常、羊水过多或过少者；

10、有妊娠并发症或合并症者：如并发重度子痫前期、子痫、产前出血、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾患、急性传染病等，早产风险增加；

11、异常嗜好者：有烟酒嗜好或者吸毒的孕妇。

早产的预测指证

1、前次晚期自然流产或早产史，但不包括治疗性晚期流产或早产；

2、妊娠24周前阴道超声测量CL<25mm。宫颈机能不全的诊断方法:可于14-16周开始，间隔2周连续监测宫颈的变化情况，直至24周。

早产的预测方法

强调标准化测量CL的方法：

（1）排空膀胱后经阴道超声检查；

（2）探头置于阴道前穹隆，避免过度用力；

（3）标准矢状面，将图像放大到全屏的75%以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3次后取最短值。

宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性，目前不推荐对早产低风险人常规宫颈测量。临床上部分患者不宜经阴道测定，如疑前置胎盘、胎膜早破、生殖道感染者，可以会阴测量或者经腹测量。经腹部超声因膀胱充盈可能使子宫颈拉长以及胎儿对宫颈显示的阻挡，其诊断准确性不如经阴超声；经会阴超声因探头远离宫颈，其准确性也差。妊娠期宫颈长度的正常值：经腹3.2-5.3cm；经阴道3.2-4.8cm；经会阴2.9-3.5cm。第10分位数是25mm，妊娠头30周宫颈长度稳定。宫颈长度>30mm，是排除早产发生的较可靠指标；宫颈长度<25mm，早产风险增大；对有先兆早产症状者，应动态监测宫颈长度；漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义；颈管长度正常，单纯的漏斗状宫颈内口意义不大。

高危人群的早产预测