临床输血技术指南——内科输血指南

最强,但不良反应重,应用常受限,当感染极重或上述药物无效时仍应选用,采用逐步增量法或联合类固醇激素,减少其不良反应。替代:52氟胞嘧啶(念珠菌,隐球菌)。咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌)。

41219　巨细胞病毒

首选:更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白(IV IG)、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代:磷甲酸钠。

412110　卡氏肺孢子虫

首选:复方新诺明,其中磺胺甲恶唑(SMZ) 100mg/(kg・d),甲氧苄啶(TMP)20mg/(kg・d)口服或静滴,每6小时1次。替代:戊烷脒2～4mg/kg,每天1次,肌注;氨苯砜100mg/d联合TMP20mg/(kg・d)口服,每6小时1次。

4.3　疗程

疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程:流感嗜血杆菌10～14天,肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天,铜绿假单胞菌21～28天,金黄色葡萄球菌21～28天,其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21天,军团菌、支原体及衣原体14～21天。

5　HAP抗菌治疗评价和处理5.1　HAP抗菌治疗无效常见原因　①诊断不可靠:非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。②病原体持续:耐药、呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素)、感染肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。③二重感染或肺外扩散。④药物不良反应,选用受限制。⑤系统性炎症反应被激发,肺损伤甚至多器官功能衰竭。

5.2　处理　①确立可靠病原学诊断,参考药敏或血药浓度等相关测定,慎重和周密地制定或调整治疗方案。②消除污染源,严格防止交叉感染。③防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。

6　HAP的预防

①患者取半坐位以减少吸入危险性。②诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌,切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。③尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。气管插管优先考虑经口插管(经鼻插管极易并发鼻窦炎)。减少鼻插管和缩短留置时间。避免使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂,或以硫糖铝取代之。④选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP有待进一步研究,目前不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素。

(2000210212收稿　2000211211修回)

[陈　磊　编发]

临床输血技术指南———内科输血指南

1　红细胞

用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白<60g/L或红细胞比容<012时可考虑输注。

2　血小板

血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板,血小板输注指征:①血小板计数>50×109/L,一般不需输注;②血小板计数(10～50)×109/L,根据临床出血情况决定,可考虑输注;③血小板计数<5×109/L,应立即输血小板防止出血。

预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=(输注后血小板计数2输注前血小板计数)×(1011)×体表面积(M2)/输入血小板总数1011)注:输注后血小板计数为输注后1小时测定值。CCI >10者为输注有效。

3　新鲜冰冻血浆

用于各种原因(失天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等)引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入10～15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。

4　新鲜液体血浆

主要用于补充多种凝血因子(特别是Ⅷ因子)缺陷及严重肝病患者。

5　普通冰冻血浆

主要用于补充稳定的凝血因子。

6　洗涤红细胞

用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等),包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。7　机器单采浓缩白细胞悬液

主要用于中性粒细胞缺乏(中性粒细胞<015×109/L)、并发细菌感染且抗生素治疗难以控制者,充分权衡利弊后输注。

8　冷沉淀

主要用于儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病(vWD)、纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅻ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。

9　全血

用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白<70g/L或红细胞比容<0122,或出现失血性休克时考虑输注,但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。

(2000208215　收稿)

[范存斌　编发]

中华人民共和国卫生部　(100044)

小儿川崎病的临床诊断标准

杜忠东　于　淼△

100020　首都儿科研究所

川崎病是一种病因不明的以全身血管炎性病变为主的发热性疾病,自1967年日本川崎富作医生首次报道至今已有30多年。此病以小儿多见,4岁以下占发病总数的80%～85%,男性略多于女性,男女比例为113～115∶1。据日本川崎病研究组每2年1次的全国流行病学调查资料,其发病率逐年升高,1996年达108/10万。我国部分省市的流行病学调查也显示其发病率有升高趋势,江苏省5岁以下儿童发病率为2153/10万。川崎病患儿因冠状动脉炎约12%病例可发生心脏方面的后遗症,少数患儿甚至可在急性期或因心脏后遗症而死亡,因而各国学者都对其病因进行了广泛的研究,但至今其发病机制尚未完全明了。所幸的是80年代初美国医生Neuburgur等发现丙种球蛋白能有效治疗川崎病急性期症状,预防冠状动脉瘤的发生,使其病死率和心脏后遗症的发生率都有了显著的降低,日本报道病死率由1967年的2%降到1996年的0106%。丙种球蛋白应用的时间与其临床预后显著相关,发病12天内静脉滴注丙种球蛋白者预后较佳,因而早期诊断对川崎病治疗及预后非常重要。然而至今此病诊断仍然靠临床诊断,缺乏敏感的实验室诊断依据,因而正确掌握临床诊断标准对早期诊断有重要意义。为了进一步提高我国儿科医生,尤其是基层医疗单位的儿科医务工作者对川崎病的诊断水平,在此转载日本川崎病研究组第4次修订的川崎病诊断标准,供临床参考。

川崎病诊断标准(修订第4版)(日本国川崎病研究课题组)

川崎病的主要特征分为以下主要症状和其他症状。

A、主要症状

(1)持续发热5天以上。

(2)四肢末梢变化:(急性期)手足硬性肿胀、掌跖及指趾端充血;(恢复期)指趾端甲床皮肤移行处有膜状脱皮。

(3)多形性红斑、皮疹。

(4)双眼结膜充血。

(5)唇和口腔所见:口唇发红、草莓舌、口腔和咽喉粘膜弥漫性充血。

(6)急性期出现非化脓性颈部淋巴结肿胀。

以上的6个主要症状中只要5个就可以诊断为本病。另外,如果上述的6个症状中只出现4个症状,但通过超声心动检查或心血管造影检查证实了冠状动脉瘤(或者动脉扩大),在除外其他疾病的基础上,可确诊为本病。

B、其他症状

临床检查时应当注意的症状和体征:

(1)心血管:听诊体征(心脏杂音、奔马律、心音弱)、心电图的变化(PR、Q T间期延长、异常Q波、QRS 低电压、ST—T波改变)、心律不齐、胸部X光片心影增大、超声心动图可见改变(心包积液、冠状动脉瘤)、心肌缺血症状、末梢动脉瘤(腋窝等处)。

△　110001　中国医科大学