胃癌手术淋巴结清扫的重要性

胃癌手术淋巴结清扫的重要性

☆影响胃癌手术的疗效提高的主要因素有哪些？影响胃癌手术的疗效提高的主要因素有：①患者就诊时的早晚（病情的发展严重程度）；②患者手术的根治性，患者手术的根治性主要受两个方面的影响：第一是肿瘤局部切除的完整性；第二是胃周围淋巴结清扫的彻底性。☆胃癌手术都需要切除（清扫）那些淋巴结呢？根据最新的国际指南，胃癌手术要清扫的淋巴结主要有以下12组：这12组分别是：NO.1－贲门右淋巴结。NO.2－贲门左淋巴结。NO.3－胃小弯淋巴结。NO.4－胃大弯淋巴结（NO.4sa－胃短血管淋巴结，NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结）。NO.5－幽门上淋巴结。NO.6－幽门下淋巴结。NO.7－胃左动脉淋巴结。NO.8－肝总动脉旁淋巴结（NO.8a－肝总动脉前淋巴结，NO.8p－肝总动脉后淋巴结）。NO.9－腹腔干淋巴结。NO.10－脾门淋巴结。NO.11－脾动脉旁淋巴结（NO.11p－脾动脉近端淋巴结，NO.11d－脾动脉远端淋巴结）。NO.12－肝十二指肠韧带淋巴结（NO.12a－沿肝动脉淋巴结，NO.12b－沿胆管淋巴结，NO.12p－沿门静脉后淋巴结）。☆胃癌手术淋巴结清扫的标准是怎样的呢？目前胃癌手术淋巴结清扫的标准有五个

标准：第一个等级是0级根治（D0手术），第二个等级是1级根治（D1手术），第三个等级是2级根治（D2手术），第

三个等级是3级根治（D3手术），第四个等级是4级根治（D4手术）。D0手术由于根治性极低，除用于极早期胃癌外基本不被外科医生所采用。D1手术进行了胃周围的第一站淋巴结清扫（No.1，2，3，4，5，6组）具有一定的根治性且具有很高的安全性，广泛被欧美国家所采用。D2手术进行了胃周围的第一站淋巴结（No.1，2，3，4，5，6组）和第二站淋巴结清扫（No.7，8，9，10，11，12组），具有较高的根治性，但手术风险较大，尤其在非大型肿瘤中心进行手术容易发生术后并发症。D3和D4手术由于适应症和手术难度的问题，通常只有在大型肿瘤中心针对有特殊病情需要的病人才进行此类手术，此类手术风险较D2手术成倍增加。☆胃癌手术为什么要进行彻底的淋巴结清扫？因为胃癌的转移途径主要有血行转移、淋巴道转移、直接侵犯和种植转移四种。其中最重要的转移途径就是淋巴道转移，因为淋巴道转移十分重要，胃癌专家们对此进行了深入的研究，目前胃癌的淋巴道转移也是胃癌专家们研究的最为深入、最为透彻的胃癌转移途径。只有进行规而合理的胃癌周围淋巴结清扫才能最大限度的降低患者的局部复发率，从而提高患者的总生存率。☆如果不进行彻底的淋巴结清扫会是怎样的结果？日本在近年做了不少权威性的胃癌手术的淋巴结清扫与生存率的对照：他们通过大规模的生存数据随访分析，将胃癌的手术分为D2手术组（彻底清扫组）和D1手术组（非

彻底清扫组）发现亚组分析中，局部进展期的患者进行D2手术的生存时间是明显优于D1手术的患者。尤其是在存在1枚以上淋巴结转移的患者（阳性淋巴结≥2枚），进行D2手术才能明显提高患者的总生存时间。Smith等分析了美国国家癌症数据库3814例行手术治疗的胃癌患者数据显示：从任何层面分析，淋巴结清扫数目越多，患者预后越好；例如T1~2N0期的胃癌患者，如果仅清扫1-9枚淋巴结5年生存率只有61%，如果清扫的淋巴结数目超过40枚，5年生存率科大93%。而T3N1期胃癌患者分别清扫1-9枚淋巴结和超过四十枚淋巴结的5年生存率分别为14%和50%。天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科的研究表明：在不考虑是否有淋巴结转移的情况下，清扫的阴性淋巴结数目决定患者预后；淋巴结清扫数目超过36枚的患者5年生存率可达90%，而淋巴结清扫数目为0-1枚的患者生存时间均＜5年。更有意义的研究发现在进行D2淋巴结清扫术的胃癌患者，虽然清扫的总淋巴结为阴性，但淋巴结的数目决定患者的预后，淋巴结清扫超过15枚的患者预后明显优于淋巴结数目少于15枚的患者。☆目前国大部分医院的淋巴结清扫水平如何？目前国沿用的指南仍是卫生部在2011年提出的《卫生部胃癌诊疗规-2011版》，该版指南中推荐进行D2手术为标准手术，同时建议未行术前治疗（术前化疗或者术前放疗）的病人术后淋巴结分检至少要达到15枚（≥15枚）。而目前

国大多数基层医院的病理报告都未能达到这一要求。部分大型医疗中心也会存在淋巴结分检不足15枚的情况。☆国外的淋巴结分检是什么水平？欧美国家由于患者的体质和

外科医生的手技与亚洲不同，目前欧美国家的胃癌手术普遍采用D1手术，其淋巴结的分检明显低于亚洲标准。所谓胃癌淋巴结分检至少15枚的标准也是欧美国家提出来的标准，不过目前也被国所采用。而目前胃癌的淋巴结分检最多的还是在日本的大型治疗胃癌中心，其数据往往是在20至30枚以上。国的数据与此接近。这与日本和国普遍采用D2手术标准是分不开的。☆根据不同的淋巴结清扫分级胃癌的五年生存率怎样？其胃癌的五年生存率总体在30%左右。目前亚洲的胃癌五年生存率要远远高于这一数据。就整体而言，日本的胃癌五年生存率最高，在70%左右。这是因为日本重视胃癌的早期诊断，40岁以后的高危人群会定期进行胃镜检查，很多病人是被胃镜诊断的早期癌，这直接导致日本胃癌生存率的提高。中国因为医疗水平的差异，普通综合医院的五年生存率在30%以上，而大型癌症中心的五年生存率在50%左右。而国的生存数据则介于中国和日本之间。☆一个合格的胃癌淋巴结分检要达到怎样的标准？一个合格的

胃癌淋巴结分检要达到15枚（包括15枚）淋巴结才可以。同时这15枚淋巴结要包括第一站淋巴结（No.1，2，3，4，5，6组）和第二站淋巴结清扫（No.7，8，9，10，11，12

组）。也就是说每一组淋巴结至少要清扫一枚以上淋巴结才能达到15枚的标准。例如病理报告中关于淋巴结的描述可能是这样的：淋巴结分检第一站淋巴结1/7，第二站淋巴结2/9（总淋巴结7+9=16枚，其中第一站淋巴结7枚(分母)转移1枚(分子)，第二站淋巴结9枚(分母)转移2枚(分子)）。☆一个优秀的胃癌淋巴结分检要达到怎样的标准？一个优秀

的胃癌淋巴结分检要明确到每一站每一组，且每一组尽可能清扫最多的淋巴结。也就是说淋巴结清扫的总数尽可能多，例如20枚、30枚、40枚、50枚甚至更多。例如病理报告中关于淋巴结的描述可能是这样的：淋巴结分检No.1：1/3，No.2:1/2，No.3：1/5，No.4：0/3，No.5:0/6，No.6:0/3, No.7:0/5，No.8:1/3，No.9:0/4，No.10:0/1，No.11:0/2，No.12:1/2。总淋巴结：5/39（总淋巴结39枚(分母)转移5枚(分子)）。☆病理报告的胃癌淋巴结分检没有达到15枚淋巴结是不是手术的根治性不够？一般来说D2手术的病理报告中淋巴结不会少于15枚，但受制于标本处理方法、病理取材方法等多种因素，可能会使报告中的淋巴结数目少于15枚。所以说不能因为病理报告中的淋巴结数目不足15枚就认为手术的根治性一定不足。只能说明这个病理报告不能提供一个准确的淋巴结分级。或许会影响后续的科治疗措施的制定。☆省肿瘤医院普五病区的淋巴结清扫是怎样的？早年因为种种

技术原因的限制，省肿瘤医院普五病区的胃癌根治手术淋巴