呼吸机脱机与气管导管的拔除

呼吸机脱机与气管导管的拔除

湘雅医院RICU 潘频华

机械通气通常是临床医师为创造治疗导致呼吸衰竭的基础病因的时间而采取的暂时性措施。一旦呼吸衰竭的病因去除或缓解，患者的自主呼吸恢复到适当的水平，就应及时撤离呼吸机。撤离通气支持和拔除人工气道是两个概念，有些患者虽然可以撤离呼吸机，但不一定能拔除人工气道。撤机操作既要积极，又要谨慎，延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。一切以病人的生命安危为主。

一．撤机前的准备与评估：

1 、积极地为撤机创造条件

一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。

（1）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件。只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。

（2）促进、改善患者呼吸泵的功能。

a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。撤机前应使患者有良好的睡眠，尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。

b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。

①长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加。在机械通气中积极、适量地补充营养，将对保持呼吸肌功能有极大帮助。

②长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。

③低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正。

④维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L。

⑤低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。

（3 ）减小呼吸负荷和呼吸功耗。

a、减小呼吸阻力

①减小患者气道阻力。

②减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力，需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响，需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗。

③减小内源性呼气末正压（PEEPi）。PEEPi的存在会引起吸气功耗增加。减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP，可以起到降低吸气做功和延

缓呼吸肌疲劳的作用。另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低，呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用。

b、减少呼吸前负荷

①发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加，呼吸负荷加大，撤机前应努力纠正。

②避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例，以降低二氧化碳产生量，减小呼吸负荷。

(4) 帮助患者做好撤机的心理准备，取得患者的配合。

2 、撤机前的评价

(1) 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要，可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg(理想体重)；静息分钟通气量<10L/min，呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数(f/V T)若/<80，提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机。

呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机。

（2）气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO2≥

60mmHg(FiO2<40%),PO2/FiO2(氧合指数)>200；撤机前PCO2达基本正常范围(30~50mmHg)或在患者达缓解期水平，撤机PCO2增高幅度<10mmHg。

(3) 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除。②氧合指标：

PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤0.40；PH≥7.25；对于COPD患者：pH>7.30，FiO2<0.35，PaO2>50mmHg。③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1)。④有自主呼吸的能力。

表 -1 部分脱机指标的预测值

三、撤机的步骤与方法

(1) 自主呼吸试(SBT)：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式(或)于接受有创机械通气的病人，通过短时间(30分钟~2小时)的动态观察,评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此判断撤机成功的可能性。目前较准确的预测撤机方法是

3minSBT，包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验。3min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30~120min，如患者能够耐受则可以预测撤机成功。成功者多可耐受撤机，但亦有少部分患者在成功后撤机失败，因此试验结果只能为预测撤机、拔管提供参考。

SBT成功的客观指标：动脉血气指标:(FiO2<0.40,SpO2≥0.85~0.90；PaO2≥50~60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg)；血流动力学指标稳定

(HR<120~140次/min且HR改变<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药)；呼吸(呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率改变≤50%)。