【精品】腹部外科病历

腹部外科病历—病历书写规范各专科病历的书写要点
1.现病史
(1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况;腹痛发生的时间、发病诱因和缓急,疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味;有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。

(2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。

（3)肿块：发现时间，持续存在或间歇出现,部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。

2。

过去史
有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况）,既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。

3.个人史
有无烟洒嗜好及其程度等.
4。

家族史
有无肿瘤及家族遗传性疾病。

5.体格检查
（1)腹部的四诊(视、触、叩、听）检查。

（2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。

（3）肛门指检:注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等
烧伤外科病历—-病历书写规范各专科病历的书写要点
1.现病史
(1）病历的基本要求同一般病历。

（2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤,伤后距入院已×天×小时。

（3)致伤因子（物):常见的有
热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少.
化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。

电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。

其他：注重多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤.［医学教育网搜集整理]
（4)致伤物与受伤部位的作用时间，现场抢救措施（火焰应包括灭火方式）。

(5）受伤环境：现场的卫生状况，通风情况（如在密闭的室内还是在井下)，当时病人所处的状态、衣着等。

（6）伤后病情演变情况:伤前健康状况，伤后有无口渴、烦躁，有无心慌、气急，其出现的时间；饮水量和性质，尿量，尿的颜色；有无恶心、呕吐，发生的频数，呕吐物的量和性质;有无意识障碍，其发生的时间。

（7）院外治疗情况：包括转运理由、时间、工具、病人体位，转运前和转运途中病情如何，施行了哪些急救处理;输液的量、液体的性质、用药的名称，创面是否处理(用何种方法），处治后病情变化情况（或效果)。

2。

体格检查
（1）应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查，包括呼吸、脉搏、血压、舌象等;尤其是大面积极烧伤或非凡原因烧伤，如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等，应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统，检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。

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（2）与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。

（3）创面检查：①正确了解创面所在部位，有无水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性质；裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管；如为Ⅱ度烧伤，其焦痂的影响如何(呼吸受限、肢端循环障碍等）。

②创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物,分泌物的量、颜色、气味,创面四周有无炎症浸润；焦痂的完整性,其下有无积脓、积液;如为肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等.③注重复合伤、多发伤的局部检查，如创口部位、大小、深度，与四周组织和器官的关系;异物的性质、大小、存在的部位等。

④确定烧伤面积、深度,并绘制成简图。

儿科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点
1。

过去史
（1）与现病相同或类似的疾病。

（2）急性传染病史。

（3）药物及其他过敏史。

（4）创伤、手术史。

2。

个人史
应从以下四个方面重点描述：
（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由,乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。

（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述.年长儿可从略,但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。

）
（3)生长发育史:体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况）,智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）.
(4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。

（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）
3。

家庭史
（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。

（2)有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚.
（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。

4。

体格检查
(1）体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状況，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性,皮下脂肪的分布和充实度,有无出疹和淤点。

（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色,有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡）,牙（数目、形状，有无龋齿），龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓）,舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素,动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。

舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽(颜
色、吞咽情况、悬壅垂动作）,喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度,有无分泌物或假膜）。

（3）胸部:胸廓有无畸形(鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。

心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界及左右缘。

心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）.心脏听诊。

（4）腹部:脐部有无出血、分泌物和脐疝.
（5)肛门：有无畸形、脱垂和肛裂.
（6）外生殖器:男性外生殖器的形状,睾丸有无下降,有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。

（7）四肢：有无畸形（“O”形或“X"形腿)、骨骺端肥大和杵状指（趾）。

（8)神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。

部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系巴结肿大等.
主运动与被动运动，静态和动态的检查(需与健侧对比）。

上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站
和周径.
度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。

记录方法：膝、肘关节记录（屈）25°（收）←30°（展）
→
录如下：
用6级分类法。

定法：触觉边缘标记用断续直线(——-———），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ),温度觉边缘标记用断续波浪线（记用圆圈(○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。

：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。

查
、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。

位置、压痛、肿块。

范围，搭肩试验（Dugas征）。

上臂：
携角,有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。

、肿块、骨摩擦感。

心血管内科病历——各专科病历的书写要点
1.现病史
（1）胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。

(2）心悸：诱因及时间。

（3）呼吸困难：诱因、发作时间,有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。

（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量(包括夜尿量）的改变,有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

(5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等.
（6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程.
2。

过去史
有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史.
3。

家族史
有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

4.体格检查［医学教育网搜集整理]
（1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别.
（2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。

（3)心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查.
（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

(5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。

（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等.
代谢与内分泌科病历——各专科病历的书写要点
来源:考试大2008/2/26 【考试大：中国教育考试第一门
户】模拟考场视频课程字号：TT
1。

现病史来源：www。

examda。

com
（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛.
（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。

（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。

（4)特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。

2.过去史、个人史
月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史.
3.家族史
有无先天性遗传性疾病或类似疾病。

4。

体格检查
（1)身高（必要时测指距和上下节)、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。

（2）淋巴结有无肿大。

(3）皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡,皮肤粘膜有无色素沉着。

（4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。

Ⅰ度：不能看出肿大,但能触及；Ⅱ度:看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌）,质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音.
（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。

（6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。

(7）腹部外观和有无肿块。

(8）第二性征状况,外生殖器发育有无异常。

（9）脊柱及四肢:肢体骨骼及关节有无畸形。

（10）神经系统:生理反射、肌张力和感觉有无异常等。

消化内科病历——各专科病历的书写要点
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CHINA-B.C0M 2009年04月27日来源：互联网
中华硕博网核心提示：1。

现病史（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。

(2)腹痛：部位、性质
1。

现病史
（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。

（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系.
(3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系;与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味.
（4）呕血和便血：数量、颜色,有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。

（5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。

(6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。

（7）有无发热、体重减轻等。

2。

过去史、个人史、家庭史
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。

3。

体格检查
（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭.
（2）有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。

（3)腹部四诊（视、触、叩、听）检查.
（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系.
（5）肛门指检。

神经内科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点
1。

现病史
（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

(3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。

(4）麻木：性质、分布、传播、发展过程.
（5）抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。

（6)瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

(7)视力障碍:有无复视、视力减退等。

2.过去史
有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等.
3.个人史
嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4.家族史
要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5.体格检查
应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管)杂音。

6。

神经系统专科检查
（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力.
（2）颅神经检查.
（3）运动：步态、肌力(0~5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动.
（4)感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉)（定位、辨质、体形觉）。

（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射）,病理反射［霍夫曼（Hoffmann)征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon)征、卡达克（Chaddock）征］.
（6）括约肌功能.
（7)植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

(8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格(Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。