【精品】腹部外科病历

腹部外科病历—病历书写规范各专科病历的书写要点

1.现病史

(1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况;腹痛发生的时间、发病诱因和缓急,疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味;有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。

(2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。

（3)肿块：发现时间，持续存在或间歇出现,部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。

2。过去史

有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况）,既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。

3.个人史

有无烟洒嗜好及其程度等.

4。家族史

有无肿瘤及家族遗传性疾病。

5.体格检查

（1)腹部的四诊(视、触、叩、听）检查。

（2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。

（3）肛门指检:注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等

烧伤外科病历—-病历书写规范各专科病历的书写要点

1.现病史

(1）病历的基本要求同一般病历。

（2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤,伤后距入院已×天×小时。

（3)致伤因子（物):常见的有

热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少.

化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。

电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。

其他：注重多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤.［医学教育网搜集整理]

（4)致伤物与受伤部位的作用时间，现场抢救措施（火焰应包括灭火方式）。

(5）受伤环境：现场的卫生状况，通风情况（如在密闭的室内还是在井下)，当时病人所处的状态、衣着等。

（6）伤后病情演变情况:伤前健康状况，伤后有无口渴、烦躁，有无心慌、气急，其出现的时间；饮水量和性质，尿量，尿的颜色；有无恶心、呕吐，发生的频数，呕吐物的量和性质;有无意识障碍，其发生的时间。

（7）院外治疗情况：包括转运理由、时间、工具、病人体位，转运前和转运途中病情如何，施行了哪些急救处理;输液的量、液体的性质、用药的名称，创面是否处理(用何种方法），处治后病情变化情况（或效果)。

2。体格检查

（1）应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查，包括呼吸、脉搏、血压、舌象等;尤其是大面积极烧伤或非凡原因烧伤，如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等，应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统，检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。［搜集整理］

（2）与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。

（3）创面检查：①正确了解创面所在部位，有无水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性质；裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管；如为Ⅱ度烧伤，其焦痂的影响如何(呼吸受限、肢端循环障碍等）。②创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物,分泌物的量、颜色、气味,创面四周有无炎症浸润；焦痂的完整性,其下有无积脓、积液;如为肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等.③注重复合伤、多发伤的局部检查，如创口部位、大小、深度，与四周组织和器官的关系;异物的性质、大小、存在的部位等。④确定烧伤面积、深度,并绘制成简图。

儿科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点

1。过去史

（1）与现病相同或类似的疾病。

（2）急性传染病史。

（3）药物及其他过敏史。

（4）创伤、手术史。

2。个人史

应从以下四个方面重点描述：

（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由,乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述.年长儿可从略,但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）

（3)生长发育史:体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况）,智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）.

(4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）

3。家庭史

（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。

（2)有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚.

（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。

4。体格检查

(1）体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状況，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性,皮下脂肪的分布和充实度,有无出疹和淤点。

（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色,有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡）,牙（数目、形状，有无龋齿），龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓）,舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素,动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽(颜