妊娠疾病葡萄胎

23,Y 46,YY
X (不能存活)
完全性葡萄胎的起源假说 II
双精子空卵
空 卵
23,X
23,X
23,X
空 卵 23,Y
46,XX
46,XY
CHM (纯或杂合子, 50/50)
CHM(杂合子,15-25%)
完全性葡萄胎的起源假说 II
双精子空卵
空 卵
23,Y
23,Y
46,YY
不能存活
完全性葡萄胎的起源假说 III
葡萄胎的诊断和处理
Diagnosis and Management of Hydatidiform Mole
简介
葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，又 称良性葡萄胎。
是来自胚胎滋养叶细胞的一种病变。 特点是：病变局限于宫腔内，不侵入
肌层，无转移出现。 分为两种：
-部分性葡萄胎
-完全性葡萄胎
葡萄胎妊娠的流行病学
- Kim DS (1986) 随机研究结果表明,对有 高危因素的患者进行预防性化疗,恶变率从47% 下降至14%.
- Berkowitz的资料(1987)认为对有高危因 素的患者予以预防性化疗,恶变率从39.8%下降 至11%
常用单药化疗方案
5-FU方案
8-10 天为一个疗程， 间隔12-14天 用法： 5-FU 28-30 mg/kg/天，入 5% G.S 500 ml， iv drip每天8-10 hrs, 匀速滴入。
流行病学:
– 不同的国家及地区差异较大。 葡萄胎在日本的发生率为 1:1000,约3倍于北美及欧洲. 我国的葡萄胎平均发生率为 1:1290,最高为 1:728,最低为 1:3506(山西).
发病的影响因素
发病的影响因素 – 饮食中胡萝卜素及动物脂肪下降 – 孕母年龄增高 – 葡萄胎妊娠史 – 自然流产史
镜下所见： .绒毛因间质水肿空泡变而肿大 .间质血管稀少或消失 .滋养细胞有不同程度的增生
葡萄胎的病理变化
病理分级：
Ⅰ级：无增生或轻度增生 Ⅱ级：中度增生，伴轻度或中度分化不良 Ⅲ级：高度增生，伴中度或高度分化不良
葡萄胎妊娠镜下所见
葡萄胎妊娠镜下所见
部分性葡萄胎镜下所见
葡萄胎的临床表现
阴道出血：是葡萄胎最常见的症状 妊娠剧吐及妊娠高血压综合征 子宫增长速度：
葡萄胎妊娠的发病机理
发生机制：
基因印记效应（Gene imprinting） Surani 于1986年报道的鼠核配子 移植实验成功地解释了葡萄胎的 发生机制。
葡萄胎妊娠的细胞遗传学
遗传学研究发现完全性葡萄胎通常是二 倍体核型,绝大部分为46,XX,且所有染色 体均为父源性；而部分性葡萄胎核型绝 大部分为三倍体，多由一个卵子与两个 精子同时受精而成。
葡萄胎妊娠的细胞遗传学研究
CHM的DNA成分全部来源于父亲
-比较显代染色体的多态性
-酶及DNA多态性的研究
-酶位点的研究
-限制性内切酶识别人体DNA最小程度的多态性 -PCR扩增特异DNA序列
完全性葡萄胎的起源假说 I
单精子空卵
空 卵
23,X
空 卵 23,Y
23,X 46,X
CHM (纯合子) (75-85%)
–50% 子宫大于停经月份 –23% 子宫相当于停经月份 –27% 子宫小于月份
葡萄胎的临床表现
黄素化囊肿：
葡萄胎患者由于大量HCG刺激，双侧 或一侧卵巢呈多发性囊肿改变
其他症状
诊断和鉴别诊断
临床表现 HCG测定：
血（或尿）内HCG的含量和体内滋养 细胞活动情况有关
超声波检查
葡萄胎B超声所见
葡萄胎恶变的早期诊断
清宫后血HCG的监测 超声诊断
彩色多普勒血流显像（CDFI）及脉冲多普 勒（PD）的应用，对早期确定滋养细胞疾 病的性质判断化疗效果预测病变转归均有 十分重要的价值。 RI=收缩期峰值流速-舒张期峰值流速/ 收缩期峰值流速
清宫后血HCG变化
100000 hCG(mIU/ml)
早 期 肺 转 移 瘤 所 见
CT
葡萄胎恶变的早期诊断
应用分子生物学手段预测葡萄胎恶变
– 端粒酶RNA基因表达 – 端粒酶活性测定 – 金属蛋白酶（MMP）及组织抑制物（TIMP）
在葡萄胎恶变转移中的预测价值
预防性化疗
对葡萄胎患者是否进行预防性化疗仍有不同的 观点。对有恶变高危因素的患者进行预防性化 疗是必要的.
葡萄胎妊娠的处理
葡萄胎组织的清除：
葡萄胎的诊断一经确定，应及时清除。 清除葡萄胎时应注意预防出血过多、 穿孔及感染，并应尽量减少以后恶变 的机会。
黄素化囊肿的处理：
大多数在葡萄胎清除后能自然消退， 无需处理。
葡萄胎妊娠的处理
子宫穿孔的处理：
如吸宫开始不久发现穿孔，应立即停止阴道 操作，剖腹探查，并根据患者年龄及对生育 的要求，决定手术方式。如在葡萄胎块已基 本吸净后发现穿孔，应立即停止操作，密切 观察。如无活动性子宫出血，也无腹腔内出 血征象，可等待1-2周后再决定是否再次刮 宫。疑有内出血应及早开腹探查。
常用单药化疗方案
KSM（Actinomycin-D）
5天为一个疗程，间隔10-12天
用法：
KSM 500ug ( 10-13ug/kg) iv 5% G.S 200ml drip qd x 5days
常用单药化疗方案
MTX +CVF 化疗 8 天为一疗程， 间隔2周
用法： MTX 1.0-2.5 mg/kgBW/D im QOD 化疗第1，3，5，7 天 N.S 4ml CVF 1/10 MTX 量 Im QOD MTX 24小时后开始 第2，4，6，8 天用
葡萄胎恶变
大多数葡萄胎可经清宫治愈，但 仍有部分病例可发展为侵蚀性葡 萄胎，完全性葡萄胎恶变率约为 20%。
葡萄胎恶变的高危因素
存在下列高危因素时，恶变率将增加至 40-56%
年龄>40岁, 恶变率37%; >50岁,恶变率56% 血HCG>1000000IU/L 子宫体积明显大于停经月份 黄素化囊肿（>6cm） 病理以小葡萄为主 重复性葡萄胎
二倍体精子空卵
空 卵
46,XY
(M1失败)
空 卵
46,XX
(M2失败)
或 46,YY
46,XY
46,XX
CHM (杂合子)
CHwenku.baidu.com (纯合子)
部分性葡萄胎的起源假说 I
双精子受精
23,X 23,X 23,X
或23,Y
或23,Y
69,XXX 或69,XYY 或69,XXY
PHM
部分性葡萄胎的起源假说 II
非葡萄胎妊娠
46,XX
23,X 或23,Y
69,XXX 或69,XXY
葡萄胎的病理变化
大体所见： • 完全性葡萄胎：宫腔全部为大小不 等之水泡 • 部分性葡萄胎：除不等量的水泡外， 尚可见正常绒毛，或可见胚胎组织， 如胚胎、脐带、羊膜囊等。
葡萄胎妊娠
葡萄胎妊娠
部分性葡萄胎妊娠
葡萄胎的病理变化
10000
1000
100
10
1
0
20
未用化疗
用化疗
转恶葡
40
60
80 术后天数100
正常子宫超声所见
子宫肌层病灶超声所见
子宫肌层病灶彩超所见
彩超下血管阻力指数测定
葡萄胎恶变的早期诊断
盆腔动脉造影术 自50年代开始即有学者应用此技术对 滋养细胞肿瘤盆腔的病灶进行评估， 可以清楚地了解病灶的部位及侵蚀程 度。但是具有创伤性及一定的技术难 度。
单精子受精
23,X(Y)
23,X
23,X
46,XX(XY)
23,X 或23,Y
69,XXX 或69,XYY
PHM
部分性葡萄胎的起源假说 III
M1失败
46,XY 23,X
M2失败
23,X 4466,,XXXX 或46,YY
69,XXY
69,XXX 或69,XYY
PHM
PHM
部分性葡萄胎的起源假说 IV
盆 腔 动 脉 正 常 造 影 所 见
正 常 右 子 宫 动 脉 造 影 所 见
正 常 左 子 宫 动 脉 造 影 所 见
右 子 宫 动 脉 造 影 异 常 所 见
葡萄胎恶变的早期诊断
CT： 对早期肺转移的诊断具有十分重要的 价值。 Mutch DG (1986) 报道恶性 滋养细胞肿瘤胸片阴性者，40%肺CT 可见小的转移灶