子宫托治疗女性盆腔器官脱垂的临床体会_周玲

文献 报 道，子 宫 托 放 置 的 并 发 症 包 括 尿 道 阴 道 瘘、膀胱阴道瘘、直 肠 阴 道 瘘 和 子 宫 托 嵌 顿 等，常 由 于 患 者 的 遗 忘 取 出 ，导 致 子 宫 托 长 期 放 置 于 阴 道 内 ， 多 见 于 高 龄 、独 立 生 活 的 老 人 。 目 前 ，子 宫 托 的 护 理 和随访方法尚未 达 成 一 致。 理 想 状 况 下，子 宫 托 应 该 每 晚 取 出 ，第 ２ 天 清 晨 再 佩 戴 ，但 这 样 的 护 理 会 给 患 者 带 来 很 大 的 困 扰 。 Ｗｅｂｅｒ等 ［３］认 为 １ 周 或 ２ 周 取出１次子宫托并护理是可行的。
局部的雌激素治疗可以通过增加阴道组织厚 度、改善阴道内环境 从 而 减 少 阴 道 溃 疡 和 黏 膜 磨 损 等并发症的发生。通常治疗前 ４－６ 周开始雌激素霜 外用，并最好在 放 托 期 间 持 续 使 用。 具 体 用 药 根 据 患者外阴阴道情况决定。本研究中所有患者在随访 中均未发现严重并发症。
· ２９３２ ·
江 苏 医 药 ２０１３ 年 １２ 月 第 ３９ 卷 第 ２３ 期 Ｊｉａｎｇｓｕ Ｍｅｄ Ｊ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１３，Ｖｏｌ ３９，Ｎｏ．２３
子宫托治疗女性盆腔器官脱垂的临床体会
·基础与临床·
周 玲 周德兰
由 于 盆 底 组 织 退 化 、创 伤 、先 天 发 育 不 良 等 引 起 其支持功能降低，使 女 性 生 殖 器 官 和 相 邻 脏 器 向 下 移位，称为 盆 腔 脏 器 脱 垂 （ＰＯＰ），包 括 阴 道 前 壁 脱 垂 、阴 道 后 壁 脱 垂 和 子 宫 脱 垂 ，是 中 老 年 女 性 常 见 疾 病。治疗方法包括保守治疗和手术治疗。子宫托治 疗 是 常 用 的 保 守 方 法 ，近 年 来 由 于 材 质 的 改 进 ，与 传 统 的 塑 料 、金 属 及 橡 胶 子 宫 托 相 比 ，硅 胶 子 宫 托 柔 软 有 弹 性 ，组 织 相 容 性 好 ，是 手 术 禁 忌 和 不 愿 接 受 手 术 治疗患者的最 好 选 择。 目 前 国 内 对 ＰＯＰ 患 者 进 行 硅 胶 子 宫 托 治 疗 尚 缺 少 经 验 和 报 道 ，我 院 自 ２０１２ 年 ３月起开始应用硅胶子 宫 托 对 ＰＯＰ 患 者 进 行 治 疗， 现对临床使用情况报道如下。
讨论 随 着 老 龄 化 社 会 ＰＯＰ 患 者 的 逐 年 增 多 和 对 ＰＯＰ 研究的不 断 深 入，越 来 越 多 材 质 新 颖、类 型 不
江 苏 医 药 ２０１３ 年 １２ 月 第 ３９ 卷 第 ２３ 期 Ｊｉａｎｇｓｕ Ｍｅｄ Ｊ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１３，ＶｏｌBiblioteka Baidu３９，Ｎｏ．２３
结果 入组患者均 为 绝 经 后，２５ 例 患 者 试 戴 子 宫 托， １９ 例 患 者 最 终 选 择 使 用 子 宫 托 ，其 中 放 置 粗 环 形 １２ 例，带柄圆盘 形 ７ 例。 试 戴 成 功 率 为 ７６．０％。６ 例 选择放弃，不选择子 宫 托 的 主 要 原 因 为 患 者 觉 使 用 麻烦或 取 放 困 难 （５／６）和 不 适 （１／６）。１９ 例 患 者 ２周后随诊，其中１例 患 者 因 放 置 子 宫 托 后 阴 道 前 壁 仍 有 脱 垂 ，建 议 更 换 子 宫 托 的 型 号 ，患 者 嫌 麻 烦 而 拒 绝 ，直 接 改 行 阴 道 部 分 封 闭 手 术 ；另 １ 例 因 术 前 暂 时 治 疗 ，放 置 者 因 取 放 困 难 放 弃 使 用 ，改 手 术 治 疗 。 其 余 １７ 例 均 继 续 使 用 ，持 续 使 用 率 为 ８９．５％（１７／１９），子 宫 托 佩 戴 ３ 个 月 后 １７ 例 患 者 ５ 例 按 时 返 诊 ，１２ 例 电 话 成 功 随 访 ，所 有 患 者 因 盆 腔 脏器脱垂导致的症状均得到较明显改善且无明显不 适。１例患者 阴 道 分 泌 物 增 多 伴 异 味 停 止 佩 戴，经 药物治疗１周后 再 次 佩 戴，无 特 殊 异 常。 另 有 １ 例 患 者 佩 戴 后 有 轻 度 的 尿 失 禁 ，不 影 响 正 常 生 活 ，未 予 特殊处理。 所 有 患 者 未 发 现 严 重 并 发 症。１１ 例 患 者自己取放、清洗护理子宫托，３ 例 患 者 由 家 人 协 助 护 理，３ 例 每 半 个 月 至 医 院 门 诊 由 专 科 医 生 处 理。 其 中 １１ 例 自 己 取 放 者 子 宫 托 均 为 粗 环 形 。
作 者 单 位 ：２１００２９ 江 苏 省 ，南 京 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 妇 科 通 讯 作 者 ：周 德 兰 Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｈｏｕｄｌ１８１８＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ
宫托的存在，视 为 放 置 成 功。 放 置 前 均 反 复 告 知 自 行 放 置 的 方 法 、注 意 事 项 ，定 期 取 出 并 清 洗 子 宫 托 的 方 法 ，鼓 励 患 者 尽 量 自 我 护 理 或 由 亲 属 帮 助 护 理 ，取 放困难的患者可以来院处理。绝经患者均给予雌三 醇软膏睡前涂抹 阴 道 内，每 周 ２ 次。 参 加 子 宫 托 治 疗 的 患 者 均 被 要 求 首 次 放 置 ２ 周 后 返 诊 ，询 问 排 尿 、 排 便 、分 泌 物 及 护 理 的 难 易 程 度 ，以 评 价 舒 适 度 。 如 患 者 带 托 后 不 影 响 大 小 便 及 日 常 活 动 ，无 不 适 主 诉 ， 能 自 行 护 理 ，则 ３ 个 月 后 再 次 返 诊 并 检 查 ，仍 愿 意 继 续 带 托 治 疗 ，即 认 为 子 宫 托 治 疗 成 功 。 反 之 ，在 任 何 时间不愿意继续放置者定义为失败。带托成功患者 每３－６个月复诊 １ 次，以 及 时 发 现 患 者 带 托 治 疗 效 果 及 出 现 的 问 题 ，每 次 随 诊 时 ，应 取 出 子 宫 托 ，清 洗 ， 检 查 有 无 磨 损 和 腐 蚀 ，并 检 查 患 者 外 阴 阴 道 情 况 。
目前对导致子 宫 托 治 疗 ＰＯＰ 失 败 影 响 因 素 的 研究 文 献 较 多。Ｈａｎｓｏｎ 等 对 ［２］ １２１６ 例 ＰＯＰ 患 者 的回顾性研究发现，子 宫 托 佩 戴 成 功 率 与 以 下 几 个 因素相关：（１）子宫 托 类 型：成 功 率 最 高 的 是 粗 环 形 子宫托和牛角形子 宫 托。（２）佩 戴 子 宫 托 前 局 部 雌 激素治疗：绝经期妇 女 是 否 进 行 全 身 的 雌 激 素 补 充 治 疗 ，对 子 宫 托 佩 戴 成 功 率 无 影 响 ；局 部 使 用 雌 激 素 是佩戴成功的关键；仅 进 行 全 身 雌 激 素 补 充 治 疗 而 未局部使用雌激素 的 患 者，其 子 宫 托 佩 戴 成 功 率 与 从未进行过雌激素 补 充 治 疗 者 无 差 别。（３）脱 垂 类 型：子宫脱垂 患 者 佩 戴 子 宫 托 的 成 功 率 达 到 ８３％， 膀胱膨出患者成功率达８２％，穹 隆 膨 出 患 者 成 功 率 为 ６９％ ，直 肠 膨 出 患 者 成 功 率 为 ６６％ 。 较 多 的 文 献 认为 ＰＯＰ 合 并 压 力 性 尿 失 禁 是 导 致 子 宫 托 治 疗 失 败 高 危 因 素 。 我 们 研 究 中 有 ６ 例 （６／２５）试 戴 时 因 取 放困难或自感麻烦而放弃试用，１９ 例 选 择 使 用 子 宫 托治疗者２ 例 因 取 放 困 难 或 自 感 麻 烦 放 弃 继 续 使 用。取放困难和自 感 麻 烦 互 为 因 果，为 子 宫 托 治 疗 失败的主要原因。对失败者我们则进一步评估后采 用其他治疗方法，另 有 １ 例 隐 匿 性 压 力 性 尿 失 禁 发 生 ，因 症 状 较 轻 不 影 响 子 宫 托 治 疗 。
资料与方法 １．一 般 资 料 ２０１２ 年３ 月－２０１３ 年３ 月 在 我 院 妇科就诊，并采用子宫托治疗 ＰＯＰ 的患者共 ２５ 例， 年龄５３－８９（７１．４±９．５）岁，其 中 脱 垂 修 复 手 术 治 疗 失 败 ４ 例，拒 绝 手 术 治 疗 ９ 例，存 在 手 术 禁 忌 证 ８例，术前暂时治 疗 ４ 例。 所 有 患 者 均 根 据 ＰＯＰ－Ｑ 评分系统进行盆腔 器 官 脱 垂 程 度 分 度，满 足 以 下 条 件的患者 进 行 子 宫 托 治 疗：（１）宫 颈 细 胞 学 检 查 正 常 ；（２）盆 腔 超 声 检 查 正 常 ；（３）Ⅱ 度 及 以 上 盆 腔 器 官 脱垂，阴道 口 肿 物 脱 出 影 响 日 常 生 活，自 愿 要 求 治 疗 ；（４）有 随 诊 条 件 。 ２．材料 所有患者均 采 用 美 国 Ｃｏｏｐｅｒ公 司 生 产 的 硅 胶 子 宫 托 ，该 子 宫 托 是 由 硅 胶 配 方 制 造 ，无 乳 胶 ，对 人 体 无 副 作 用 ，不 吸 收 分 泌 物 、病 菌 ，可 多 次 高 温 高 压 消 毒 ，长 期 使 用 ，并 配 有 多 种 型 号 和 尺 寸 。 本 研究采用粗环带支 撑 型 和 带 柄 圆 盘 形 ２ 种，放 置 子 宫托前均口头告知患者及家属使用子宫托的利弊并 征得同意。 ３．子宫托放 置 及 治 疗 过 程 患 者 取 膀 胱 截 石 位，夹持将子宫托沿 躯 体 冠 状 位 完 全 放 置 入 阴 道 内 后 ，调 整 子 宫 托 环 一 端 置 于 耻 骨 后 的 阴 道 前 壁 ，另 一 端置于阴道后穹隆。放置完成后做屏气用力动作， 子 宫 托 不 会 排 出 ，在 行 走 、蹲 坐 和 排 便 时 不 会 感 到 子
为了 预 防 严 重 的 并 发 症，对 患 者 的 健 康 教 育 和 规律的随访是极为重要的。应向患者教授正确佩戴 和取出子宫托的方 法，并 评 估 患 者 的 认 知 能 力 和 动 手能力，如 果 患 者 患 有 痴 呆 或 有 护 理 人 员 照 顾 ，则 护理人员和家人应明确子宫托的放置方法和随访 要 求 ，以 协 助 督 促 患 者 。 在 佩 戴 子 宫 托 的 第 １ 年 ， 每３个月随访１次，之 后 每 ６ 个 月 随 访 １ 次 被 证 明 是安全的 。 ［４］ 也有 研 究 认 为，每 半 年 甚 至 １ 年 随 访 １次也是安全的 。 ［５］ 如有 特 殊 情 况 随 时 就 诊。 绝 经 后妇女适当补充雌激素 也 有 治 疗 作 用，但 对 使 用 雌 激 素 的 患 者 应 加 强 监 测 ，包 括 乳 腺 和 妇 科 的 定 期 检 查 ，做 好 用 药 指 导 和 药 物 不 良 作 用 的 咨 询 。 指 导 患 者 配 合 其 他 疗 法 ，盆 底 肌 肉 锻 炼 ，每 日 做 提 肛 动 作 ，以 增 加 肌 肉 群 张 力 ，对 轻 中 度 的 脱 垂 有 改 善 ，可 减 轻 压 力 性 尿 失 禁 症 状 。 预 防 比 治 疗 更 重 要 ，提 倡 晚 婚 晚 育 ，正 确 处 理 产 程 ，提 高 助 产 技 术 ， 避 免 产 后 过 早 体 力 劳 动 ，做 好 产 后 保 健 ，积 极 治 疗 便 秘 、咳 嗽 等 诱 发 疾 病 。
· ２９３３ ·
同及型号各异的子 宫 托 又 开 始 应 用 于 临 床 治 疗，与 传 统 金 属 、塑 料 及 橡 胶 子 宫 托 相 比 ，硅 胶 子 宫 托 以 其 材料的稳定性及使 用 者 满 意 的 舒 适 度 等 优 点，成 为 ２０世 纪 以 来 应 用 最 为 广 泛 的 类 型。 临 床 上 用 于 ＰＯＰ 治疗的子 宫 托 主 要 有 中 空 支 撑 型 子 宫 托 和 中 央充填型子宫托两类。目前在子宫托类型和型号的 选 择 问 题 上 ，并 无 统 一 的 标 准 ，通 常 首 选 支 撑 型 子 宫 托；Ｃｕｎｄｉｆｆ等 对 ［１］ ３０５例美妇科及泌尿 学 专 家 的 不 记名问卷调查研 究 显 示，７７％ 的 医 生 首 选 子 宫 托 治 疗 ＰＯＰ，前盆腔、中 盆 腔 和 后 盆 腔 器 官 脱 垂 首 选 环 形 子 宫 托 治 疗 的 医 生 比 例 分 别 为 ５０％、２７％ 和 ４７％。我们采用的 美 国 Ｃｏｏｐｅｒ公 司 生 产 的 粗 环 带 支撑型和带柄圆盘形两种硅胶子宫托。试戴时首选 环 形 试 用 ，因 为 该 子 宫 托 在 阴 道 内 不 形 成 负 压 ，患 者 容 易 自 行 取 放 ，如 不 合 适 再 改 试 带 柄 型 。