整体护理考核
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整体护理考核病例模板
整体护理考核病历
(毕业实习生使用)
学校:安徽中医药大学
姓名:X X X
带教老师:X X X
实习地点:浙江省中医院
考核日期:2013 年11 月18 日
浙江中医药大学附属第一医院
浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历
一、一般资料
床号 19-50 姓名马正模性别男年龄 82 婚姻已婚民族汉族籍贯(出生地) 东阳
文化程度不详职业农民住址(工作单位)东阳市千
祥镇三联村西阳医疗费用支付形式省一卡通入院日期/
入院 2013—11—04/步行
二、医疗诊断、主诉
主诉:间断性肉眼血尿20余天。
诊断:1、膀胱肿瘤2、左肾囊肿
三、现病史
患者在20余天前在无明显诱因下出现肉眼血尿,以后段明显,色鲜红,无
明显尿痛、腰酸腰痛等不适症状。遂到东阳市人民医院住院治疗,查磁共振提
示膀胱占位,当地医院建议患者手术治疗。患者考虑后转我院就诊,门诊复查
泌尿系B超,结果示:1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿
管未见明显异常。患者平素尿频尿急症状较明显,排尿稍有不畅感,单次小便
量偏少,夜尿4-5次,一直服用保列治,症状未见明显好转,今为求进一步治疗,门诊拟“膀胱占位”收住入院。发病来神清,精神食欲可,大便正常。有
高血压病史21年,现服用硝苯地平缓释片20mg bid降压,血压控制情况不详。
否认食物药物过敏史。
四、既往史:
患者平素身体一般,否认糖尿病史,否认肝炎结核等传染病史、否认肺、肝、胆、脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史,否认药物、
食物及其他过敏史,预防接种史随社会。
五、体格检查、
体温 36.8℃,心率78次/分,呼吸19次/分,血压125/63mmHg。神志
/清,精神可,回答切题,查体合作。浅表淋巴结未及肿大,全身皮肤巩膜无黄染。五官端正,唇无发绀。颈软,甲状腺不大。心肺无殊,腹平软,肝脾肋下未及,无压痛,未及反跳痛,肠鸣音4次/分,无亢进无减退。四肢脊柱无畸形活动正常,双下肢无水肿,神经系统(—)。专科检查:双肾区叩击痛阴性,双侧输尿管径路无压痛,耻骨上无隆起无压痛。外生殖器无明显异常。
六、辅助检查
2013—11—03
红细胞(镜检)1+﹑红细胞 144.6
2013—11—04
门诊B超:1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。
2013—11—07
隐血﹢﹣﹑蛋白质1﹢﹑白细胞 2﹢﹑红细胞(镜检)1+
白细胞(镜检)1﹢
六、治疗经过:
患者2013—11—04日入院,11月8日予硬麻下行膀胱部切术,留置盆腔引流管、膀胱造瘘管,留置导尿,术后予丹臣预防感染治疗,予止血芳酸止血,654-2解痉及止痛补液等治疗。11月12日拔出导尿管,腹腔引流管剪短,膀胱造瘘管留置至今。
七、目前情况
目前患者导尿管已拔出,腹腔引流管剪短,膀胱造瘘管留置至今,精神可,睡眠安,大便通畅,已能下床主动活动,但主诉大小便后,尿道口,肛门火辣辣的刺痛,尚能忍受,其他无明显不适。
浙江中医药大学附属第一医院护理计划单
科别泌尿外科床号9-30 姓名马正模住院号453387
日期护理
诊断/
相关
因素护
理
目
标
护
理措施
效果
评价
停止
日期
11--07 11--08 11--08 焦
虑,
恐
惧:
担心
手术
及预
后有
关。
潜在
并发
症:
出
血,
感染
患
者
情
绪
稳
①教育家属给予病
人积极支持,帮
助树立战胜疾病
的信心,保持情
绪稳定,积极配
合治疗。
②避免在病人面前
讨论病情,以免
增加患者心理负
担。
③和家属商量,
可留下一亲属
陪伴病人,护
士应与病人及
其家属保持密
切接触,提供
感情支持。
①密切观察患者血
压,脉搏,引流
物性状。
②加强基础护理,
保持切口清洁,
辅料浸湿及时更
换。
③保持引流管引流
通畅及牢靠的固
定。
患者未发
生较大的
情绪变化,
术后积极
配合治疗。
患者未出
现出血及
感染
患者疼痛
较前减轻
患者与
11—12日
已能下床
活动
11--09
11--08 疼
痛:
与患
者伤
口切
口,
导管
牵拉
及括
约肌
痉挛
有
关。
活动
无耐患
者
疼
痛
减
轻
主诉活
动耐力
逐步增
加。
④遵医嘱应用抗生
素预防感染。
①给予患者心理支
持,安慰患者。
②转移患者注意
力,指导患者活
动。
③遵医嘱应用解痉
止痛药。
①在病人卧床期间协助和指
导病人生活自理--饮食护
理,皮肤与口腔护理等。
②进行床上主动或者被动肢
体活动,以保持肌张力。
③教给病人保存体力,减少
氧耗的技巧。
④检测病人活动中的反应,
如有不适,可增加休息。
①指导病人合理饮
患者
11—12
日解
大便
一次,
大便
至今
通畅