高尿酸血症及其肾损伤

(2)尿酸产生过多： ①核酸分解代谢的数量和速度↑ ↑多見于骨髓和淋巴增殖性疾病。在白血病、淋巴瘤和的 化疗、放疗过程中，由于大量异常增殖细胞的破坏、核酸分解代谢异常增强所致。②过度的分解如、癫痫持 续状态、剧烈运动,摄入过量果糖*、短时间内大量吸烟，可使大量分解导致血尿酸↑。 ③高嘌呤食物摄入过多 (严格的无嘌呤饮食可减少15％ ～ 20％血尿酸水平，但内源性的嘌呤仍是体内尿酸的主要来源)。
高尿酸血症造成肾损害，称之尿酸肾病(①急性尿酸肾病；②慢性尿酸盐肾病；③尿酸结石); 高尿酸血症可直 接或间接地导致了多种细胞、组织和器官的损伤,还可及胰岛素抵抗、、肥胖、高脂血症等因素发挥协同作用， 促进、加重动脉粥样硬化、促进高血压及心脑血管疾病的发生。
尿酸的来源
➢ 尿酸是嘌呤代谢的终末产物人体尿酸来源有两条途径
【尿酸肾病的临床表现】
慢性尿酸盐肾病（痛风肾） 多见于中老年男性，女性 少见（约占5%）、多见于绝经期后。少数病人有遗传家族 史。痛风肾多伴有痛风关节炎和痛风石。几乎所有病人早 期均表现为尿浓缩功能减退，其后可逐步出现肾小球滤过 率（）下降，血肌酐升高，导致慢性肾功能不全。但一般 发展较慢，约为10~20年。可因肾内或尿道尿酸盐结晶， 尿流阻塞，并引起继发感染。
酸溶解度较血液中明显增高。尿变化大，当碱性尿或碱性环境下（≧7.0）时尿酸呈解离形式（即为尿酸盐）， 最高溶解度为200 ；而酸性尿或酸性环境下（5.0），以非解离的尿酸形式存在，溶解度为碱性尿的1/10以下、 为6～15。故酸性尿时，尿酸易沉积肾小管，特别是远端肾小管、集合管和尿道。
嘌呤核苷酸的分解代谢
:磷酸核糖焦磷酸 :次黄嘌呤-鸟嘌岭磷酸核糖转移酶
【高尿酸血症的病因及发病机理】
继发性高尿酸血症的病因
(1)尿酸排泄减少：①肾脏病变：急、慢性肾衰，肾小球病变导致尿酸滤过↓或肾小管病变导致的尿酸分泌↓ （如多囊肾和铅中毒）；②药物：如噻嗪类利尿剂，其它药物如阿司匹林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙醇等也 可导致肾小管对尿酸的分泌↓或重吸收↑；③酮症酸中毒、乳酸酸中毒可竞爭性抑制肾小管尿酸分泌。
→→→次黄嘌呤 （黄嘌呤氧化酶）
Baidu Nhomakorabea
黄嘌呤 尿酸
→→鸟嘌呤
尿酸的肾脏处理
肾小球
滤过 100%
近端小管
0%
50%
排泄 10%
100% 重吸收
50% 分泌
40% 重吸收
【高尿酸血症的病因及发病机理】
70的男性在无嘌呤饮食情况下每日产生600~700尿酸盐，其中2/3由肾脏通过尿液排出，其余1/3经胃肠由 肠道分解。故肾脏是尿酸排泌的主要器官，传统认为主要为以下四步途径：①几乎全部由肾小球滤过；②近 端肾小管起始部（S1）重吸收；③近端肾小管中部（S2）分泌；④近端肾小管终末部（S3）的第二次部分重 吸收（即分泌后重吸收）。亨利氏袢的升支和集合管也有对尿酸少量重吸收。故凡引起肾小球滤过率（）下 降，近端肾小管分泌减少和/或重吸收增加，均可发生高尿酸血症。
②肾小管重吸收增加；③肾小管分泌减少。上述异常多及遗传相关。 (2)尿酸生成过多： 10%原发性高尿酸血症的病因及尿酸生成过多有关。其机制可能是内源性尿酸生成过多，
及促进尿酸生成过程的某些酶的数量和活性↑[如磷酸核糖焦磷酸合成酶(）]和/或抑制尿酸生成的一些酶的数 量和活性降低有关[如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(),葡萄糖-6-磷酸酶缺乏(糖原累积病Ⅰ型）]。酶的功能 缺陷和异常及基因变异有关，可为多基因或单基因，遗传方式可常染色体隐性、显性遗传和性连锁遗传。
慢性尿酸盐肾病：特征性病理改变是无定形或针样尿酸盐 结晶在髓质肾间质及集合管内尿酸微结石。尿酸盐结晶周 围急性期可呈性灶性炎症细胞浸润及其后纤维组织增生和 包绕。慢性病变呈间质纤维化，肾小管变性萎缩。因尿酸 盐结晶常在髓质深部，故不能以尿酸盐结晶来作为慢性尿 酸盐肾病的病理诊断标准必备的条件。
尿酸结石
*章友康，郑法雷.果糖及高尿酸血症、高血压、代谢综合征和肾脏疾病的关系.中华肾脏病杂志；2011； 27：389
【尿酸肾病的病理改变】
急性尿酸肾病：大量呈双折光的尿酸结晶在肾小管管腔中 （以集合管多见），肾盂和尿道沉积，可形成梗阻并导致 急性肾功能不全。
慢性尿酸盐肾病：特征性病理改变是无定形或针样尿酸盐 结晶在髓质肾间质及集合管内尿酸微结石。尿酸盐结晶周 围急性期可呈性灶性炎症细胞浸润及其后纤维组织增生和 包绕。慢性病变呈间质纤维化，肾小管变性萎缩。因尿酸 盐结晶常在髓质深部，故不能以尿酸盐结晶来作为慢性尿 酸盐肾病的病理诊断标准必备的条件。
➢
内源性：由体内核蛋白分解代谢产生，约占总量80%
➢
外源性：由摄入的富含嘌呤食物分解代谢产生
➢ 尿酸主要经肠道(1/3)、肾脏(2/3)排泄
【传统的高尿酸血症肾损害的发病机理】 尿酸分子量为168，（解离常数）为5.4～5.75 ，在血液中以尿酸盐形式。在370C、血7.4时尿酸饱和度420μ
（7.0）。尿酸盐易沉积于肾间质，髓质深部更易发生，可能及钠浓度高相关。 尿酸的溶解度及溶液的、离子强度（主要指钠离子浓度）。因尿液中钠离子浓度明显低于血液，故尿液中尿
高尿酸血症可分为原发性和继发性两大类，前者多由先天性嘌呤代谢所致，后者则由某些系统性疾病（如急、 慢性肾功能衰竭）或药物引起。
【高尿酸血症的病因及发病机理】
原发性高尿酸血症的病因（可能及遗传相关） (1)尿酸清除过低：90%原发性高尿酸血症的病因及尿酸清除减少有关。其机制可能有：①肾小球滤过减少；
高尿酸血症及其肾损 伤
高尿酸血症概述
高尿酸血症（）：系指血清尿酸,男性(和绝经期女性)>420μ（7.0）,女性（绝经前）>357 μ（6.0）;换算公式： μ×0.0168。
我国高尿酸血症发病率显著增加：国内隨着生活水平迅速提高和饮食结构改变，富有嘌呤食物和富含果糖， 饮酒特别啤酒的饮食增加。高尿酸血症正在成为我国居民健康的“新危险因素”。
尿酸结石:尿酸及其盐类存在于1030%的肾结石。纯尿酸 结石通常较小、光滑或粗糙、易碎，颜色多为棕黄色或红 色。X线平片透光、不显影（吸收X线程度近似软组织）， 称阴性结石。混合性或质地不纯的结石则呈不透明阴影。
【尿酸肾病的病理改变】
急性尿酸肾病：大量呈双折光的尿酸结晶在肾小管管腔中 （以集合管多见），肾盂和尿道沉积，可形成梗阻并导致 急性肾功能不全。