B超检查知情同意书

广东省第二工人医院

B超检查知情同意书

住院号/门诊号

患者姓名性别年龄科室床号患者因

，经医师详细询问和全面检查，目前考虑诊断为

对于该病症，结合患者目前的具体情况，为了进一步明确诊断或者排除其他情况，医师建议患者接受B超检查。

正确看待B超检查结果及注意事项：

□1、B超是一种超声影像，经过仪器再现的图像与人体组织器官真实图像有较大差别，检查人员主要是凭借B超理论和经验来判断。虽然，B 超对于多数疾病能够作出诊断，但有部分检查可能因一些因素会影响到检查结果而不能作出诊断。

□2、由于胃内容物及肠气的干扰，或者病人因肥胖脂肪过厚，可使部分脏器显示困难而不能诊断。

□3、病情随时变化，因而可能造成前后检查结果不一致。

□4、部分脏器的检出率不是百分百，尤其是产前检查胎儿的畸形，更是受机器性能、胎儿发育周龄、胎儿体位以及工作人员经验影响，无法做出诊断，可能漏诊、误诊。

□5、在B超下有些病变有显示而不能诊断，需要做彩超或者其他检查。

□6、小病变可能显示不出来而不能诊断；超声无法提供病理诊断。

□7、一般情况下，产前检查不做胎儿性别鉴定。

□8、肝、胆、脾、胰检查请空腹，妇产科及前列腺、膀胱等盆腔脏器检查须憋尿使膀胱充盈（妊娠3个月以上者除外）。

□9、除上述情况外，本例B超检查尚有需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如

患者及其家属或法定监护人（委托代理人）意见：

医师已向我/我们详细交待和解释了B超检查容易出现上述情况，我/我们已完全理解这些情况是由医学发展水平和B超技术的局限性所致。

本人已有充分的思想准备，愿意承担B超检查所带来的各种漏诊、误诊风险，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。

最后本人明确表示□同意□不同意做此检查。

患者签名

患者家属/法定监护人/委托代理人签名

患者家属/法定代理人与患者关系

（需附有效证件复印件、授权文件）

签字时间年月日

告知医师签名

告知时间年月日