脊柱微创手术并发症的预防和处理

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硬脊膜撕裂
处理：最好的方法是预防。硬膜撕裂的预防就是 手术中注意分辨组织结构，减少损伤。
1、滑移或巨大突出的患者风险要高； 2、手术医师为了彻底减压而反复操作暴露神经 组织对硬脊膜是有害的，尤其要避免在狭窄的、 看不见的硬膜外腔操作。事实上，大多硬脊膜撕 裂发生在用钳子夹出粘连在硬脊膜上的或者藏在 骨质后的椎间盘。
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感染
最常见：椎间盘炎症。 发生率低，发展迅速且性质严重。 其典型的症状：
严重的腰背痛 可伴下肢痛 血沉、CRP明显升高（比MRI更可靠） 治疗方法：选择合适的抗生素并制动
开放清创术或椎体融合术
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不完全减压或复发
遗留椎间盘碎片或残留的侧隐窝狭窄明显压迫神 经根导致减压不完全。
多见于椎体滑移、中央型巨大突出
技术特色：穿刺置管中的“漂移法”
脊柱内镜手：诚信 奉献 求精 创新
感谢一如既往予以支持的领导和同事们
感谢疼痛科大家庭的温馨相伴
Thank You！
3、手术医师尽量保持硬脊膜的完整性，形成填 充效应来防止神经根突出或内陷。
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硬脊膜撕裂
小的撕裂不需要特殊处理，需要卧床48-72小时， 防止发生低颅压性头痛。大的撕裂需要开放缝合。
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硬脊膜撕裂
研究表明，那些硬脊膜损伤未被发现的患者的临 床疗效要比那些发现的差，而且大多伴有肌力下 降。
对可疑病例，尽早行术后MRI，并且要密切观察 至少24小时，大多数患者能通过缝线或屏蔽材料 获得有效控制。
中华麻醉学会疼痛学组秘书长 中华医学会疼痛学会内镜学组委员 中华医学会麻醉分会疼痛专业委员会委员 中华疼痛学会第八临床中心主任 中国医师协会疼痛科医师分会脊柱疼痛专业委员会委员 中国中西医结合学会骨科微创专业委员会脊柱内镜学组委员 中国非公立医院疼痛专业委员会常务委员 浙江省疼痛专业委员会常务委员 浙江省医学会麻醉专业委员会疼痛学组委员 浙江省中西医结合疼痛专业委员会委员 温州医科大学附属第二医院 疼痛科主任
力月西1mg静推，安抚情绪 患者紧张情绪有所缓解，诉双下肢麻木稍缓解，
血压、心率有所下降
约10分钟后患者主诉恶心不适，呕吐少量胃内容 物，诉双下肢麻木加重，伴头晕不适，血压心率 再次上升， 约190-220/130-140mmHg，130-150 次/分。
再次予1mg力月西静推后，症状无明显改善。随 后患者出现呕吐数次，情绪烦躁，出汗多，神志 尚清，但不能配合，立即结束手术，送回病房。
尿急（偶发）
顽固性神经根性疼痛的复发（最典型）： 电击样、行走或体位改变会加重。
脑脊液开始漏出会伴有头疼或颈强直
马尾受压综合征
永久的肌力下降
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源自文库
硬脊膜撕裂
MRI可检出：神经根突至硬脊膜 椎间盘脑脊液聚集 假性脑膜突出
临床经验：如果没有影像学证据 证明椎间盘突出复发或感染导致 神经根压迫，就要怀疑术后隐形 的硬脊膜撕裂导致的神经根刺激 或突出。
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神经损伤
穿刺针、扩张器、工作套管以及镭射刀头
外露的神经根、背根神经节及孔间的分叉神经
术后感觉迟钝
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硬脊膜撕裂
椎间盘变性粘连 原因 巨大椎间盘突出侵入硬脊膜
滑移椎间盘摘除时直接损伤硬脊膜
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硬脊膜撕裂
术中症状
术后症状
背痛
脑脊液漏：头痛、眩晕
下肢麻木
迟发的广泛的硬脊膜裂口，椎管内压力升 高，明显的神经卡压综合征。
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血管损伤、血肿
发生率相对较低 外伤性腹膜后血肿：>500ml，必须要紧急手术清
除。
术后硬膜外血肿：临床症状不明显，有自限性。
血肿
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血管损伤、血肿
应急预案
凝血酶原复合物/立芷血： 稀释至20ml，将管道内冲洗 液吸出后，注射器推入5ml， 静置1-2min即可达到有效止 血。
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血管损伤、血肿
患者入室后予心电监护，生命体征平稳，神志清， 精神可，情绪稍有紧张。
皮下注射吗啡10mg，予右侧卧位行L5/S1椎间盘 髓核摘除术。
穿刺过程顺利，在椎间孔镜下操作过程中，患者 自诉双下肢麻木不适，考虑手术时间较长，体位 引起，嘱其可适当活动双下肢。
后患者诉麻木不适加重，双下肢轻度活动后麻木 无缓解，同时出现血压升高、心率加快。最高升 至170-190/100-120mmHg，130-140次/分。
充分了解解剖关系，有能力清楚地知道手术何时 结束
术后，一些隐藏的椎间盘碎片可能从同侧或对侧 突出，导致复发。
降低复发率：彻底清除突出物，包括底部和突出 部分
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不完全减压或复发
剧烈咳嗽后复发
如何避免并发症?
椎间孔镜技术不容易掌握
技术关键： 定位（landing） 摘除（herniotomy） 结束（ending）
占恭豪
诚信 奉献 求精 创新
病例讨论
患者，女性，51岁， 湖南人，既往体健 因“左下肢疼痛伴麻木8年余，加重伴腰痛7月” 入院，诊断为“腰椎间盘突出症”。 腰椎MRI示：腰椎退行性变；L3/4、L5/S1椎间盘 变性、突出， L4/5间盘髓核脱出，左侧神经根受 压。 2013-07-17行椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术 （L4/5、 L5/S1 ）
什么原因？ 如何处理？
经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术 治疗腰椎间盘突出症既安全又有效。
随着其不断应用发展，逐渐出现了一些不良事 件和并发症。
并发症
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神经损伤及硬脊膜撕裂
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血管损伤、血肿
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腹部脏器损伤
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感染
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不完全减压或复发
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神经损伤及硬脊膜撕裂
最常见：神经损伤
少见但更严重：术中硬脊膜撕裂
硬膜外血肿
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腹部脏器损伤
处理原则：宁背不腹，宁浅勿深
所有的器械在进入椎间盘前都应该保持在椎体线后 缘，以保护腹部脏器及避免腰部动脉损伤
皮肤穿刺点太旁开或者穿刺通路太垂直损伤腹膜囊，穿破肠道污染椎间 盘-椎间盘感染。
不慎将穿刺针或其他手术器械推至椎间盘前缘 损伤到肠道或输尿管。
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腹部脏器损伤
最初穿刺针的定位应在侧位透视下，而不是正位