脑出血后遗症护理查房

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既往病史
4床许先卓,男,患者于2013年4月突发左侧上下 肢肌无力伴意识不清,家人送至合肥市三院,经急 诊CT示:右侧颞顶叶脑出血,考虑急性脑出血
入科诊断
西医诊断 1.肺部感染 2.脑出血后遗症 3.高血压Ⅲ期 4.症状性癫痫 5.交通性脑积水
中医诊断 发热
痰热壅肺证 中风病
气虚血瘀证
病情进展
2015-6护理查房
MICU凌新义
内容:
.入科病情 .既往病史 .入科诊断 .病情进展 .阳性体征 .治疗措施 .中医辩证 .护理诊断
入科病情
患者因“发热伴呕吐,时有抽搐”5.28,13:00时 由二十二病区转入我科进一步抢救治疗,入科时考 虑呕吐后出现的吸入性肺炎,立即予头偏向一侧防 止误吸后窒息,予立即建立静脉通道,予 0.9%NS250ml+10%葡萄糖酸钙10ml静滴止抽搐, 患者带入胃管一根(通畅在为,妥善固定)压疮评百度文库分11分,管道滑脱评分6分。
病情进展:
5.29、患者呼吸道分泌物极多,极易出现分泌物阻 塞气道,应及时清理呼吸道,防止窒息。 5.30、体温下降,说明感染得到一定控制,患者多 日未解大便,予开塞露纳肛的 5.31、谈培养回示:金黄色葡萄球菌,予头孢哌酮 舒巴坦加左氧氟沙星抗金黄色葡萄球菌治疗 6.1、患者年老体弱加之慢性基础病较多,患者频繁 呛咳,防止误吸,及时吸痰
病情进展
6.3、患者咳嗽好转,痰量减少 6.5、患者生命体征平稳,无病情变化 6.7、患者神志由模糊转为神清
阳性体征:
阳性体征
5.28查电解质示:血钙1.13mmol/L (正常值2.1_2.55) 5.31痰培养回示:金黄色葡萄球菌阳性
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治疗措施
1.抗感染治疗:头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗 金黄色葡萄球菌,伏立康唑鼻饲防止二重真菌感染 2.加强营养支持:予氨基酸、转化糖、10%GS、门 冬、vitc、B6静脉营养支持 3.化痰治疗:兰苏、氨溴索葡萄糖 4.保护胃黏膜:硫糖铝、泮托拉唑 5.行气活血化瘀:参麦、参穹葡萄糖 6.通便,预防便秘:黄枳胶囊、必要时开塞露纳肛 7.补钙,防止抽搐:葡萄糖酸钙
满足
营养失调 低于机体需要量 及消耗增加、需要量增多、 丢失过多有关
1、按时按量鼻饲高蛋白、高热量、高维生素 流质饮食 2、予静脉补充胃肠外营养 3、定期监测患者的营养状况 4.予人血白蛋白纠正其低蛋白血症 评价:6.7号基本满足患者的机体需要量
压疮:
1.勤翻身,Q2h 2.按摩保持血循环 3.及时清理大小便保持皮肤干燥 4.皮肤发红的,予透明贴外敷 评价:6.7号患者未发生压疮
中医辩证
本体先虚,阴阳失却平衡,气血逆乱,痰瘀阻 滞,肢体失养。
心肾阳虚型:表现意识朦胧,肢体不遂,畏寒 肢冷,心悸气短,眩晕耳鸣,苔白,脉细沉
肝阳上亢型:头痛眩晕,心烦易怒,咽干口苦, 失眠多梦(此型较多见)
护理诊断
1.意识障碍 及脑出血、脑水肿有关 2.体温过高 及肺部感染有关 3.低效型呼吸形态 及呼吸道分泌物过多,频繁呛咳 有关 4.躯体活动障碍 及躯体偏瘫有关 5.营养失调 低于机体需要量 及消耗增加、需要量增 多、丢失过多有关 6.潜在并发症 压疮 误吸 脑疝 上消化道出血
体征的变化 4.改善患者营养状况,提高机体免疫力 评价:6.7号患者未出现脑疝的相关表现
上消化道出血:
1.观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、 黑便、尿量减少等症状
2.每次鼻饲前回抽胃内容物,观察其颜色,如为 咖啡色、血性提示发生出血
3.观察其大便的颜色和性状,进行隐血试验 4.观察患者有无面色苍白,口唇发绀,皮肤湿冷,
误吸
1.及时清楚口鼻腔分泌物 2.鼻饲时摇高床头30-45度,注意鼻饲的速度 3.回抽胃内容物,减少胃内容物的滞留 4.选择浓度合适的流质进行鼻饲 评价:6.7号未发生误吸
脑疝:
1.保持呼吸道通常 2.避免引起颅内压增高的因素如剧烈咳嗽、打喷
嚏、大便等 3.密切观察患者神志瞳孔的变化,密切监测生命
烦躁不安,尿量减少,血压下降等症状 评价:6.7号患者未出现消化道出血的症状
谢谢
提问:
1.脑出血的概念? 2.脑出血的原因? 3.脑出血的临床表现?
意识障碍 及脑出血、脑水 肿有关
1.严密观察神志、瞳孔、生命体征变化,尤其是血压的变化 2.密切观察有无喷射状呕吐,有无视神经乳头水肿 3.床头抬高15-30减轻脑水肿 4.予甘油果糖、速尿降颅压 评价:6.7号患者神志转清
体温过高 及肺部感染有关
1.加强抗感染治疗 2.物理降温联合药物降温 3.加强口腔护理,Q4h 4.鼻饲温开水 5.加强生命体征监测 评价:6.7号体温在正常范围波动
低效型呼吸形态
1.密切观察患者病情,尤其是血氧及呼吸 2.勤翻身,拍背 3.机械吸痰 4.湿化气道:保持室内温湿度适宜、雾化吸入 5.予以化痰药物 评价:6.7号血氧饱和度一直波动在96%以上
.躯体活动障 及躯体偏瘫有关
1.保持病人舒适体位 2.加强生活护理 , 定时喂食 3.床边设置床栏,以防坠床 4.保持肢体的功能位置,针灸按摩 5.保持大便通畅 评价:6.7号患者基本生活需要得到
5.28、入科时T:38.4,p:111次/分,R:23次/分,血压98 /55mmHg,意识模糊,不能完成指令动作,双侧瞳孔等大 等圆,对光反射灵敏,直径约3mm,眼球左向运动受限, 末梢血氧波动在95%以上,双肺呼吸音粗糙,可闻及湿啰音, 双下肢无明显水肿,右侧肢体肌张力增高。急查血常规:白 细胞计数7.85×10⒐/L,中性粒细胞79.5%,查血气分析+电 解质+GLU:PH 7.419,PCO2 43.3mmHg ,PO2 177mmHg ,BE 4mmol/L ,HCO3 28.1mmol/L,K+ 3.5mmol/L,Na+134mmol/L .GLU 7.8mmol/L夜间最 高体温达39.2℃,予物理降温补液处理,后体温逐渐下降,晨测 体温37.4℃
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