不稳定性股骨转子间骨折的治疗

不稳定性股骨转子间骨折的治疗
目的探讨不稳定性股骨转子间骨折的治疗。

方法对69例股骨转子间骨折行骨牵引、动力髋螺钉、股骨近端解剖钢板、股骨近端髓内钉、人工股骨头置换术等治疗疗效的比较。

结果DHS固定组出现髋内翻4例，断钉1例。

PFN钉固定组出现髋内翻1例。

股骨近端解剖钢板固定组出现髋内翻2例。

DHS组发生骨不愈合1例，改行PFN钉固定后愈合。

术后无近期并发症，效果满意。

结论各种治疗方法各有优点和不足，笔者更倾向于用PFN治疗不稳定的股骨转子间骨折。

标签：不稳定性；股骨转子间；骨折
随着人口老龄化，交通事故日愈增多，股骨转子间骨折的发病率日渐增高，且多为不稳定性骨折。

现代内固定材料的不断发展让我们有多种治疗方法可选择。

本组69例，治疗方法有骨牵引、动力髋螺钉、股骨近端解剖钢板、股骨近端髓内钉、人工股骨头置换术等，疗效不尽相同。

现报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料本组69例，其中男40例，女29例；年龄38～89岁，平均68岁。

左侧30例，右侧39例。

均为新鲜闭合性骨折。

骨折按Evans分型：Ⅲa 型18例，Ⅲb型16例，Ⅳ型29例，Ⅴ型6例。

致傷原因：交通事故伤34例，高空坠落伤12例，塌方挤压伤6例，自行跌倒伤17例。

其中，合并高血压16例，冠心病6例，糖尿病4例，慢性支气管炎肺气肿10例，脑血栓后遗症6例。

伤后至手术时间1h～15d。

1.2 方法其中6例因不能耐受麻醉和手术，4例因拒绝手术治疗，均予骨牵引治疗，行股骨髁上牵引。

对于合并有颅脑损伤、血气胸及腹部创伤的患者，入院后予急诊手术处理合并伤，待2～3w合并伤病情稳定后再次手术治疗骨折。

余患者患肢常规行胫骨结节骨牵引，5～10d后行内固定治疗术。

合并有内科疾病者积极进行围手术期治疗。

术前常规拍标准正侧位X线片。

必要时行CT检查。

手术按常规手术操作入路及程序进行。

手术治疗的病例中行DHS固定20例，用PFN钉固定19例，用股骨近端解剖钢板固定14例，行人工股骨头置换6例。

术后次日即行股四头肌等长锻炼。

据引流情况1～3 d后拔除引流管。

视内固定情况术后2～7d后开始髋关节活动锻炼。

视骨折类型及固定情况1～6w开始不负重功能锻炼。

常规给予康复指导。

复查X片有骨痂生长后可弃拐行走。

2 结果
本组病例64例获随访，随访时间10～36个月。

其中1个月内死亡的有4例，1例死于坠积性肺炎，1例死于下肢深静脉血栓脱落导致的肺动脉栓塞，2例死于心肌梗塞，均为骨牵引治疗组患者。

并伤口感染5例，下肢深静脉血栓8例。

DHS固定组出现髋内翻4例，断钉1例。

PFN钉固定组出现髋内翻1例。

股骨近端解剖钢板固定组出现髋内翻2例。

DHS组发生骨不愈合1例，改行PFN 钉固定后愈合。

人工股骨头置换术后无近期并发症，效果满意。

参照Lazzcano 标准评价术后恢复情况。

优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合，偶有髋部疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能行走。

见表1，优良率为71.9%，手术治疗组的优良率则达84.9%。

3 讨论
随着人口老龄化，股骨转子间骨折的发病率日渐增高。

由于手术能显著降低病死率及致残率[1]，早期手术治疗及功能锻炼观点已被广泛接受。

本组资料亦表明行骨牵引治疗并发症多、疗效差。

对于能耐受麻醉和手术的患者以内固定治疗为宜。

现代内固定材料的不断发展让我们有多种治疗方法可选择。

DHS由1根沿股骨头方向较粗的滑动螺钉和侧方套筒钢板组成，抗弯能力强，粗螺钉在套筒上滑动，有加压和滑动双重作用。

螺钉在套筒上有防旋设计，具有抗旋转能力。

适合于各种类型的转子间骨折[2]。

对于不稳定型骨折，Wolfgang 等[3]报道采用DHS内固定出现并发症及失败率高达21%。

对于股骨转子内后臂缺乏支持的不稳定型骨折，由于股骨矩的压应力传导中断，导致过多的压应力作用于钉棒结合处，其应力可较小转子完整时增大一倍，极易引起钉棒疲劳性断裂，发生再骨折。

为了增加DHS的稳定性必须对股骨转子间内侧支撑结构进行重建，因此增加了手术难度和失血量。

本组部分Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ型骨折，需加大剥离，应用拉力螺钉辅助固定，因而手术时间延长、出血多、创伤增大、术后并发症增多。

对于Ⅴ型骨折，主要骨折线方向与DHS力学特点相反，使DHS无法实现对骨折端的加压，反而产生分离剪切的应力。

由于DHS为髓外偏心固定，对大转子外侧皮质相对完整性有较高的要求，若大转子外侧进针点粉碎，则不能应用DHS。

而股骨近端钢板虽然在股骨粗隆处存在多钉固定，控制旋转能力有所提高，可对骨折进行解剖复位固定。

股骨近端髓内钉已成为转子间骨折内固定的主流形式。

Haynes等[4]研究表明髓内固定因其杠杆力臂更短而比髓外固定在负重状态下更稳定，更符合生物力学。

由于它们增加了植入物的力学强度，分担股骨内侧皮质的负荷较外侧多，在固定不稳定粗隆部骨折不易造成骨折塌陷和肢体短缩，固定稳定性好，对于骨折稳定性要求不高，避免了骨折解剖重建的需要。

然而进一步的临床研究发现应用Gamma钉治疗转子间骨折，其并发症高达8%～15%[5]。

PFN在继承Gamma钉优点的基础上，作了进一步的改良，克服了其缺点。

包括减小直径，远端可不必扩髓。

髓内钉外翻角度减少为6°，外翻角度减小，牵引时不必强内收。

上端置两枚螺钉于股骨头，增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大。

远端锁钉与主钉远端距离较长，且远端设计为58 mm长可屈性减压滑槽，可减少股骨干应力集中，避免造成远端锁钉骨交界的骨折。

这些改进有效的减少了手术创伤和局部骨量的丢失并降低了拉力螺钉对股骨头剪切力和主钉远端的应力集中，增加了骨折断端压力，降低了股骨干骨折等严重并发症。

有对照研究表明与DHS内固定相比，PFN内固定治疗股骨转子间骨折并发症少，疗效类似[6]。

而
本组资料表明DHS组疗效也较PFN组差。

可能与样本较小有关。

近些年，对于年龄大于75岁的严重粉碎性、不稳定性骨折，采用内固定治疗难以达到复位要求的股骨粗隆间骨折。

许多人开始用人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折。

有对照研究表明[7]与DHS相比，人工股骨头置换术手术时间较短，短期并发症发生率低，置换后关节功能评价较好。

本组有6例患者行此手术，5例获随访，随访2年效果良好。

相对于PFN行人工股骨头置换的治疗费用要高得多，且有假体松动下沉、髋臼磨损、股骨头中心脱位及假体周围骨折等特有并发症[8]。

PFN用于股骨转子间骨折虽很難像DHS或股骨近端解剖钢板那样术后有个解剖复位的x片，但可以更早开始功能锻炼。

行DHS或股骨近端解剖钢板内固定者则因有螺钉和钢板松动断裂之虑，较少敢于早期开始有效的功能锻炼。

并非所有骨折都需解剖复位，对于高龄股骨转子间骨折患者早期离床、尽快恢复伤前活动能力、减少卧床并发症和内科合并症的发生显得尤为重要。

对于高龄患者行PFN予术后早期不负重功能锻炼，适当延后开始负重行走时间，亦可取得关节功能恢复，而治疗费用不到行人工股骨头置换的一半。

参考文献：
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：866.
[2]荣国威，等.骨科内固定[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1995：191-195.
[3]Wolfgang GL，Bryant MH，O′Neil JP.Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate fixation[J].Clin Orthop，1982，（163）：148.
[4]Haynes RC，Poll RG，Miles AW，et al.Failures of femoral head fixation：a cadaveric analysis of lag screw cut out with the gamma locking nail and AO DHS[J].Injury，1997，28（5-6）：337-341.
[5]Domingo LJ，Cecilia D，Herrera A，et al.Trochanteric fractures treated with
a proximal femoral nail[J].Int Orthop，2001，25（5）：298-301.
[6]杨久山.DHS、PFN内固定治疗股骨转子间骨折的疗效及并发症比较[J].山东医药，2009，49，（38）：58-59
[7]康斌，等.人工股骨头置换与加压滑动髋螺钉置入治疗高龄患者股骨转予间骨折的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13（35）：6850-6854.
[8]索鹏，等.人工假体置换手术治疗80岁以上股骨粗隆间骨折[J].实用骨科杂志，2003，9（3）：194-196.编辑/王海静。