如何正确执行医嘱ppt课件

如何正确执行医嘱
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根据医嘱给药
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医嘱是医生根据患者病情的需要，为达 到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人 员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、 床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、 体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、 各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签 名。
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执行医嘱制度及流程
1.医嘱由医生直接提交给护士工作站，由护士 在护士站进行转抄和整理。转抄和整理医嘱必 须准确，一般不得涂改，如需更改或撤销时， 应用红笔写“取消”字样并签名。医嘱要按时 执行，执行和取消医嘱必需签名并注明时间。
2.医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医 嘱必需问清核实后方可执行。执行医嘱时一般 以文字医嘱为据，除抢救和手术中不得不下达 的口头医嘱。执行口头医嘱时，护士需复叙一 遍无误后，经医生核对药物后方可执行。事后 督促医生及时（6小时内）补开书面医嘱。
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3.护士每班要查实本班医嘱执行情况，核对上 一班医嘱。转抄、整理医嘱后，需经另一人核 对方可执行。
4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，回 病房后重开医嘱并按时执行。
5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚， 并有交班文字记录。
6.医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症 处理。但遇抢救危重患者的紧急情况时，护士 可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记 录并及时向医生汇报，并请医生补开医嘱。
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6、擅自外出或拒测者，三测单上不绘制，相邻 两次三测不连线。外出者每天在“15:00”的时间 栏内写“外出”。 7、高热患者物理降温后30分钟复查体温，以红 圈表示，并用红虚线与降温前温度相连。高热不 退反复降温的将体温记录在护理记录单上。体温 不升者、用蓝墨水等在35℃以下顶格用“↓”表 示，↓占2-3小格。患者外出返回病房时应及时补 测三测，并记录相应时间栏内。
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护理文书书写基本要求
1、护理文书书写应严格遵守客观、真实、准 确、及时、完整的原则，促进护理质量的提 高，减少医疗纠纷。 2、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 书写，有特殊要求的除外。 3、各种表格的楣栏和底栏项目应填写完整。
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4、护理文书书写应文字工整、字迹清晰、表 述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出 现错字时，应在错字上用原色笔画双横线，在 画线的错字上方更正并签全名。不得刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书应当使用中文和医学术语。 6、实习护士，试用期护士书写的内容，应当 经过本科室执业护士审阅、修改，并签全名 （注意：严禁代替签名）。
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12、有药物过敏史者，应用红笔填写过敏药 物名称于相应时间栏内、多种药物过敏时， 可依次填写。 13、当天7:00总结的出入量，应填写在前一 天时间的出入量栏内。
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7、因抢救危重患者，未能及时书写记录 时，当班护士在抢救后6小时内据实补记， 并加以注明（注意：记录时间应是书写 时间，不是抢救或死亡时间）。 8、日期用公历年，时间用北京时间，24 小时制记录。 9、为了保持医护记录的一致性，负责护 士与主管医师应多沟通和交流。
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一、入院告知书
入院告知书 是患者入院时， 护理人员对患者 或患者亲属进行 病室环境、入院 须知及相关制度 的介绍。
二、三测单
1、楣栏、一般项目栏、特殊 项目栏均使用蓝色、蓝黑色 或黑色水笔书写，所有项目 应填写完整，不能漏项。 2、三测单的绘制要求清晰、 点圆线直、点线分明、大小 粗细、颜色深浅一致，卷面 清洁。 3、住院日期首页第一日及跨 年度第一日需填写年-月-日 （如：2011-02-22），每页 体温单的第一日及跨月的第 一日需填写月-日（如：0222），其余只填写日期。
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1、患者入院后，护士应及时发放告知书 并口头介绍，最迟当班完成。如遇急症 手术、抢救等特殊情况，当班不能完成 的应在24小时内完成。 2、告知书一式两份，一份交病人，一份 入病历存档，病人一定要签名。 3、神志不清的病人，应告知陪同人员， 并要求被告知人签名并写明与患者的关 系及联系方式。
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1.在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及 电话通知的医嘱。 2.危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后， 护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。 3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者 再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确 保用药安全。
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4.抢救结束应请医生及时补记所下达的口头 医嘱。 5.在接获电话重要检验结果时，接听护士需 对检验结果进行复述，确认无误后方能记录。 6.对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经 发现酌情给予处理。
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4、手术、外出，用红墨水等在40℃以上相应时 间栏内填写“手术”、“外出”，手术次日开 始记录术后天数、连记7天，如果在7天内患者 行第二次手术，则在手术当天用红墨水等在 40℃以上相应时间栏内填写“手术2”，手术次 日重新记录术后天数，从1开始连记7天。
5、入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、外 出、拒测一律用红墨水笔在40℃- 42℃之间纵向 顶格填写在相应时间栏内，除手术、外出、拒 测不写具体时间外，其余均应按24小时制精确 到分钟。
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7.医嘱执行后，要观察效果与不良反应，在 输液过程中应根据患者病情及药物作用科学 调节静脉输液速度，预防输液反应。对因各 种原因所致患者未能及时用药者应及时报告 医生，并做好相关记录。 8.常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行 单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效 及不良反应观察。
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口头医嘱的使用与确认制度
8、脉搏短绌者应同时记录心率，红圈表示心率， 红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。
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9、呼吸用数字记录，相邻两次上、下错开， 辅助呼吸用“A”表示。
10、小便已解用“+”表示，未解用“-”表 示。失禁用“*”符号表示。大便已解写次数， 未解填写“0”，失禁或假肛用“*”表示。
11、每周测量一次体重和BP。填写在相应时 间栏内，入院当天应有BP、体重记录。病情 不允许测体重时，分别写“平车”或“卧 床”，7岁以下患儿可只测体温，危重患儿按 医嘱要求执行。