急性心肌梗死合并心源性休克的处理原则与经验

中国实用内科杂志２００７年１月第２７卷第２期・９５・

【编者按】心血管急症是危害人类生命的头号杀手。规范心血管急症的诊断和治疗是摆在心内科医生面前刻不容缓的重要课题。本期邀请黄从新等全国知名教授就急性心肌梗死合并心源性休克等心血管急症进行笔谈，内容既有心血管急症的处理原则，又有专家们多年的临床经验总结，旨在使广大临床医生在救治心血管急症中有所遵循。

“读者所思、我之所想，读者所需、我之所为”是我们矢志不渝的办刊理念。欢迎广大读者把你们临床中需要专家笔谈的选题告诉我们，以使本栏目办得更贴近读者。

本刊编辑部

心血管急症的处理原则与经验

【关键词】心肌梗死；心源性休克；心律失常；高血压；肺栓塞；主动脉夹层

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急性心肌梗死合并心源性休克的处理原则与经验

黄从新，夏豪

【１审瘸分类号】晒【文献标志码】Ａ

黄从新，男。教授、医

学博士，武汉大学副校长，

兼研究生院、人民医院院

长，心血管病研究所所长。

兼任中华医学会理事，中

国生物医学工程学会常务

理事，中华医学会心电生

理和起搏学会副主任委

员，中国生物医学工程学

会心律分会副主任委员，

中华医学会心血管病分会

常委，湖北省心血管病学会主任委员，《中华心律失常学杂志》副总编辑，《中国心脏起搏与心电生理杂志》常务副主编，ＪｏｕｍａｌｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｌｌＩａｒＥｌｅｃｔｍｐｈｙｓｉｏｌｏｇ）ｒ（中文版）副主编，《中国实用内科杂志》常务编委，《中华心血管病杂志》，Ｊｏ啪ａｌｏｆＧｅｒｉａ￡ｒｉｃＣａｒｄｉｏｌｏ—ｇ）ｒ编委等。主要从事心律失常和介入心脏病学基础与临床研究。

作者单位：武汉大学人民医院，湖北武汉４３００６０

Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｕ∞ｇｃｏｎ鲥ｎ＠ｙａ｝ｌｏｏ．ｃｏｍ

急性心肌梗死（ＡＭＩ）是最为严重的心血管急症，心源，性休克又是ＡＭＩ最危重的并发症之一，其发生是由于大量坏死心肌收缩力减弱，心排出量显著下降而导致的休克综合征。近１０年来，随着诊断及治疗手段的发展，一方面，ＡＭＩ合并心源性休克发生率、病死率均有所下降。北京地区１９７１年以前心源性休克的发生率为２０．６％，至１９７８年以后降至１０．ｏ％以下，１９８３年时为７．４％，国外发生率约为１０．０％（２．４％一１５．０％）。常规药物治疗的ＡＭＩ并心源性休克的病死率高达８０％～９０％，约５０％在休克开始１０ｈ内死亡，８０％在１周内死亡；在主动脉内球囊反搏术支持下行急诊血运重建（包括急诊经皮冠状动脉腔内成形术和急诊冠状动脉旁路移植术）治疗，病死率下降至５０％以下。另一方面，在ＡＭＩ的治疗中，由于可及时发现致命性心律失常并给予有效的治疗，死于心律失常者大大减少，泵衰竭已成为最重要的死亡原因。据Ｎｏｒｒｉｓ的报道，２０世纪６０年代末期，ＡＭＩ患者死于心律失常者占５２％，死于泵衰竭者占４１％；而２０世纪至７０年代末期，在冠心病监护病房内死予泵衰竭者占６２％，而死于心律失常者仅占１２％。国内上海地区报道心源性休克占ＡＭＩ死亡原因的４３．１％，北京地区占２４．８％，在我国香港华人中占１８．５％。由此可见，ＡＭＩ并心源性休克的治疗是我们面临的长期课题，掌握并选择适宜的治疗手段将成为能否改善其预后的关键。为此，笔者参阅了相关文献，并结合临床经验，将ＡＭＩ并心源性休克的处理原则与救治经验予以概述，旨在加深对这种心血管急症的认识。

ＡＭＩ并心源性休克治疗的目的在于使心排血量及灌注压能满足全身的需要，支持心功能，防止梗死延展，并尽可能缩小缺血、坏死范围，阻断恶性循环。其处理原则可概括为：联合使用机械辅助装置，争取早期再灌注；及时纠正影响休克的心外因素；适当合理使用血管活性药物；必要时行

外科治疗。　万方数据

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・９８・ＣＨＩＮＥＳＥＪＯＵＲＮＡＬ０ＦＰＲＡＣＴＩＣＡＬＩＮＴＥＲＮＡＬＭＥＤＩＣＩＮＥＪａｎ２００７Ｖ０１．２７Ｎｏ．２

（１３）：１２７６—１２８３．

［４］ＨｏｃｈｍａｎＪｓ，ｓｌｅｅｐｅｒＬＡ，ｗｅｂｂＪＧ，ｅｔａ１．Ｅａｒｌｙｒｅｖａｓｃｕｌａｄ臻ｔｉｏｎｉｎａｃｕｔｅ畔ａＩｄｉ８ｌｉＩｌｆｈｒｃｔｉｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｂｙｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋ

［Ｊ］．ＮＥｎｇＪＭｅｄ，１９９９，３４１：６２５—６３４．

［５］ＭｅｎｏｎＶ，ｓｌａｔｅｒＪＮ，ｗｈｉｔｅＨＤ，ｅｔａ１．Ａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｃｏｍｐｌｉｃ８ｔｅｄｂｙｓｙｓｔｅＩＩｌｉｃｈｙｐ叩ｅｄｈｓｉｏｎｗｉｔｈｏｕｔｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ：ｒｅｐｏｒｔ０ｆｔｌｌｅｓＨ０ｃＫｔｒｉａｌ陀西ｓｔｒｙ［Ｊ］．ＡｍＪＭｅｄ，２０００，１０８（５）：３７４—３８０．

［６］ＢａｂａｅｖＡ，胁ｄ耐ｃｋＰ，Ｐ船ｔａＤ，ｅｔａ１．７Ｉｋｎｄｓｉｎｍ肌ａｇｅｍｅｎｔａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｐａｔｉｅｍｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉ—ｈｒｃｔｉｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｂｙｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋ［Ｊ］．ＡｍＪＭｅｄ，２００５，２９４（４）：４４８—４５４．［７］ＮａｔｉｏＨ，ＫａｗａｔａＴ，ＭｉｚｕｇｕｃｈｉＫ，ｅｔａ１．０Ⅱｂｕｍｐｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐ鹅ｓ耐ｔｉｎｇｆ０。ｐａｔｉｅｎｔ８ｗ汕ｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋｄｕｅｔ０ａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆ￡Ｉｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＫｙｏｂｕＧｅｋａ，２００２，５５（９）：７５０一７５３

勰∞一他一２８收穰本文壤鞭：牵允糖【变寨赣爨疑帮黪一ｉ霉嬲毒瓣ｌ镰ｊ舞囊》嘲穗骤ｊ’。二急性心肌梗死合并机械性并发症的处理原则与经验

李占全

【中圈矜类帚ｊＲ５【文献标恚码】Ａ

李占全，男。教授，博

士研究生导师，卫生部有

突出贡献的中青年专家，

享受国务院政府特殊津

贴。现任辽宁省人民医院

暨辽宁省心血管病医院副

院长，心脏中心主任。曾

赴澳大利亚留学４年，专

修介入心脏病学。２００３

年被国家授予优秀留学回

国人员成就奖。曾获国家

科技进步二等奖１项，省科技进步一、二等奖４项。

急性心肌梗死（ＡＭＩ）机械性并发症是临床少见而极严重的并发症，主要包括左室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌和邻近的腱索断裂，在ＡＭＩ患者中发生率为２．８％～３．５％＂２。。心脏杂音及血流动力学的急骤变化为ＡＭＩ合作者单位：辽宁省人民医院辽宁省心血管病医院，辽宁沈阳１１００１６

Ｅ－瑚ｉｌ：ｌｚｑｈ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ并机械性并发症的重要间接临床诊断依据，直接的诊断依据主要依靠心脏超声、心导管和左心室造影检查。ＡＭＩ一旦合并机械性并发症，预后凶险，临床病死率高，而早期诊断、积极治疗可降低病死率，改善预后。

１急性心肌梗死并发左室游离壁破裂的处理

ＡＭＩ合并左心室游离壁急性破裂是致命性的，多发生在ＡＭＩ发病第１周，且多发生于第１次及Ｑ波心肌梗死患者。溶栓治疗年代，心脏破裂并发症发生率降低，但发生时间前移。临床表现为突然或进行性血流动力学恶化伴低心排血量、休克和肺水肿，占ＡＭＩ急性期总病死率的１５％，是继心律失常、心源性休克引起ＡＭＩ早期死亡的第３大原因∞ｊ。死亡一般在再发胸痛几分钟内发生，在大多数情况下患者很快死亡，以至于没有时间进行干预治疗。国内外成功救治的报道较少，但对于一些高度疑诊的患者，经皮做心包穿刺后，心包腔内注射纤维蛋白生物胶（肋ｒｉｎｇｌｕｅ），可能对这些无法治疗的患者提供一些生还的机会。我院曾成功抢救ｌ例急性心肌梗死合并左室游离壁破裂患者Ｈ』，该患者为６４岁女性，急性下壁心肌梗死后８ｄ（溶栓后），因仍反复胸痛于我院接受经皮冠状动脉介入（ＰｃＩ）治疗（右冠脉）后数分钟发生左室游离壁破裂（心脏膈面近左室后支０．５ｃｍ处破裂，裂口约０．５ｃｍ）。本例抢救成功的经验为：（１）迅速而准确做出诊断。（２）怀疑心脏压塞时，应避免心脏按压。（３）立即心包穿刺缓解心脏压塞症状，争取手术时间。（４）抽取大量心包积血后经股动脉鞘管注入，避免失血性休克。（５）导管室及时就地开胸，修补破裂口。

最近新的研究发现亚急性破裂有比较高的发生率，有２１％一４２％的心肌梗死后游离壁破裂是亚急性破裂¨１。亚急性心室破裂通常能成活几小时、几天，偶尔几周。对于亚急性破裂这部分患者应尽快接受外科治疗，术前可给予正性肌力药物，心包穿刺及置入主动脉内球囊反搏（ＩＡＢＰ）装置能暂时改善患者的血流动力学状态，为外科手术赢得时间。急性心肌梗死后左心室游离壁破裂的传统手术方式是在体外循环下做左心室修补，但近年来，一些外科医生除了在后壁破裂、伴严重二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔或有可能做冠状动脉旁路移植时用体外循环外，一般情况下不用体外循环做左心室修补，也可选择在体外循环下不阻断升主动脉，在心脏跳动、左心室减压下行左心室后壁裂口修补。外科治疗亚急性心室游离壁破裂目前尚没有大量报道，资料显示左心室游离壁破裂的患者手术的危险性和病死率均较高，尽管如此，若没有经过外科手术治疗的患者均难免于死亡，显然，外科治疗成功地抢救了部分患者，给左心室游离壁破裂的患者带来了生存的希望。

２急性心肌梗死并发室间隔破裂的处理

ＡＭＩ并发室间隔破裂（ＶｓＲ）是早期严重而致命的并发症之一，预后极差，有报道显示如不进行有效治疗，病死率

超过９０％，１年存活率仅为７％。即使进行外科修补手术，　万方数据