短暂性脑血管病(TIA)的药物治疗

2009年美国卒中协会（ASA）对TIA的 新定义：
脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、 不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。
国内概念推荐（鉴于脊髓缺血的诊断临 床操作性差，暂推荐采用以下定义）：
脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、 未伴有急性梗死的短暂性神经功能障碍。
TIA传统定义与新定义的比较
定义
颈内动脉系统的TIA，多表现为单侧（同侧）眼 睛或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑朦、 雾视、视野中有黑点或有时眼前有阴影仿佛光线 减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力 或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行 为功能的改变。
特征性症状：
①眼动脉交叉瘫（病变侧单眼－过性黑朦、 对侧偏瘫及感觉障碍，病人两眼常向病灶 侧凝视，可有精神异常和Βιβλιοθήκη Baidu眼失明-视网膜 缺血所致）和Horner征交叉瘫（病变侧 Horner征、对侧偏瘫）；
少数伴耳鸣（内听动脉缺血使内耳受累）。
特征性症状
①跌倒发作（猝倒）：患者转头或仰头时下肢突 然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站 起（脑干网状结构缺血，突然失去张力所致）；
②短暂性全面性遗忘症（TGA）：发作性短时间 记忆丧失，持续数分至数十分钟，病人对此有自 知力，伴时间、地点定向障碍，谈话、书写和计 算能力正常（大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、 海马）；
②主侧半球受累出现失语症，为大脑中动 脉皮质支缺血及大脑外侧裂周围区。
可能出现的症状：
①对侧偏身麻木或感觉减退，为大脑中动 脉供血区或大脑中、后动脉皮质支分水岭 区缺血；
②对侧同向性偏盲，较少见，为大脑中－ 后动脉皮质支或大脑前－中－后动脉皮质 支分水岭区缺血使顶、枕、颞交界区受累 所致。
椎－基底动脉系统的TIA通常表现为眩晕、 头昏、构音障碍、跌倒发作、共济失调、 异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感 觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床 孤立的眩晕、头昏、或恶心很少是由TIA引 起的。椎－基低动脉缺血的患者可能有短 暂发作，但需同时伴有其它的症状。
第一节
短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack, TIA）是由颅内血管病变引起的一过性或 短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状 在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状 和体征 。（近来学术会上提出：对TIA的诊断， 除外了时间这个概念，发病后经MRI(DWI弥散加 权成像)等检查发现缺血病灶的称为梗死-影像诊 断，没有病灶的称为TIA.)
③双眼视力障碍（ 双侧大脑后动脉距状支缺血累 及枕叶视皮质）。
可能出现的症状：
①急性发生的吞咽困难、饮水呛嗽及构音 障碍（椎动脉或小脑后下动脉缺血导致短 暂的真性球麻痹）；
②小脑性共济失调（椎基底动脉小脑分支 缺血导致小脑或小脑－脑干联系纤维受 损）；
③意识障碍伴或不伴瞳孔缩小（高位脑干 网状结构缺血累及网状即或系统及交感神 经下行纤维；
TIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群。总 体上，一次TIA发作后1个月内卒中是4％～8％。 1年内约12％～13％，五年内则达24％～29％。 TIA患者发生卒中在第一年内较一般人群高13～ 16倍，5年内也达7倍之多。
不同病因的TIA患者预后不同。表现为大脑半球 症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70％的人 预后不佳，在2年内发生卒中的几率是40％。椎 基底动脉系统发生脑梗死的比例较少。相对而言， 孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；年轻的 TIA患者发生卒中的危险较低。在评价TIA患者时， 应尽快确定病因以判定预后和决定治疗。
一、诊断
（一）临床特点： TIA好发于老年人，男性多于女性。 TIA的临床特征：
（1）发病突然； （2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； （3）持续时间短暂，一般十余分钟，多在1小
时内，最长不超过24小时； （4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；
（5）反复发作的病史。
TIA的症状是多种多样的，取决于受累血管的分 布。
（2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管 狭窄的有力手段。其能发现严重的颅内血管的 狭窄，判断侧支循环的情况，进行栓子监测， 在血管造影前评估脑血液循环的状况。
（二）辅助检查
辅助诊断检查目的在于确定或排除可能需要特 殊治疗的TIA的病因，并寻找可改善的危险因 素以及判定预后。
1.头颅CT和MRI
头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。 头颅MRI的阳性率更高，但是临床上并不主张 常规应用MRI筛查检查。
2.超声检查
（1）颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个 基本检查手段。但其对轻中度动脉狭窄的临床 价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动 脉阻塞。
暗示是 一个良 性过程
暗示可 以引起 严重的 神经功 能缺损
TIA与 脑梗死 的关系
与心绞 痛和心 肌梗死 的关系 不统一
类似心 绞痛与 心肌梗 死的关
系
TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、 血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的 临床综合征。TIA的发病机制主要是微栓子学说。 在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可 使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血。 血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含 量增高也与TIA的发生有关。无名动脉或锁骨下 动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉－锁骨下动脉盗血 也可引发TIA。
可能出现的症状：
④一侧或双侧面、口周麻木及交叉性感觉 障碍（病侧三叉神经脊束核及对侧已交叉 的脊髓丘脑束受损，大脑后下动脉或椎动 脉缺血导致延髓背外侧综合征）；
⑤眼外肌麻痹及复视（脑干旁中线动脉缺 血累及动眼、滑车及外展神经核）；
可能出现的症状
⑥交叉性瘫痪：一侧脑干缺血典型表现， 如Weber（主要表现为病灶侧眼睑下垂， 瞳孔散大，眼球运动受限，复视-动眼神经 受累，伴对侧肢体运动障碍-椎体束受累。）
传统 定义
新 定 义
核心 内容
症状持 续时间
是否有 组织学 损伤
时间 限定 24h内
无时间 限定
组织学 界定 未提及
脑，脊 髓或视 网膜发 生梗死
诊断
临床 干预
预后
侧重症 状和持 续时间
鼓励使 用神经 影像学 观察有 无组织 学损伤
。
等待症 状自行 缓解， 干预不 够积极
促进对 急性缺 血进行 早期积 极干预， 如溶栓