结合互联网开展慢性病健康管理
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结合互联网开展慢性病健康管理
慢性病的标准和特征（美国慢性病委员会1987）
1.患病时间是长期的 2.病后常留下功能障碍 3.疾病的原因常可引起不可逆转的病理变化 4.因病情不同， 需要不同的医疗处置 5.因病情差异需要不同的康复训练
结合互联网开展慢性病健康管理
我国符合上述慢性病的特征的疾病
• 1.心脑血管疾病，如高血压、冠心病 • 2.恶性肿瘤 • 3.代谢性疾病如糖尿病 • 4.慢性支气管炎及阻塞性肺气肿 • 5.心理异常和精神疾病 • 6.慢性肝、肾疾病和其他各种不可逆转的损害等
结合互联网开展慢性病健康管理
慢性病与急性传染病的比较
急性传染病
病因
有特异性的生物学病因
预防
直接效果明确、迅速
发病机制 单纯、容易阻断
病程及服务 短、治愈或死亡
传播 预后
传染性、人群、政府
后遗症少、 单一躯体康复
结合互联网开展慢性病健康管理
慢性传染病 不明、多因素 综合、长期 复杂、不易阻断 长、终生带病 无传染性、个人 多器官、多系统损害， 需连续、综合性的康复服务
糖尿病、高血压防治的困难
• 共同点：临床症状不明显 • 糖尿病更困难： 1.80%的患者没有临床症状 2.筛查费用 3.老年人多数餐后血糖高 4.不愿意承认自己是病人 5.饮食改变困难 6.并发症多，病情复杂，涉及器官多 7.2/3的城市人不知道自己有病，治疗率30%，达
标率5%~20%。
慢性病对人群的危害
全科医生应掌握临床预防的知识和技能
• 1.收集、鉴别和评价个体的疾病危险因素 • 2.应用生物、行为、和环境评价的方法，纠正或减
少危险因素（疾病/损伤） • 3.开展个体健康教育和健康促进的倡导者、实施者 • 4.开展人群健康教育和健康促进的倡导者、实施者 • 5.评估技术的有效性、了解有关信息，临床预防服
（临床期）
疾病 结局
一级预防 二级预防 三级预防
临床预防
缺乏连续性的康复和保健服务
90% 康复 脑卒中
无
6%
30%
5%
恶性肿瘤：60%难以治愈 康复干预: 存活5～15年或更久
慢性病管理的基本原则和方法
方法
• 健康咨询 • 周期性健康检查
基本原则
• 一、贯彻三级预防的观念 • 即：病因预防、临床前期预防、临床预防 • 二、慢性病危险因素及其评价 • 三、原则
临床前期预防（二级预防）
• 目的： • 早期发现、早期诊断、早期治疗 • 阻止疾病向临床阶段发展，减轻疾病的 • 严重程度
• 内容: • 各种疾病筛查项目
临床期预防（三级预防）
• 临床阶段：住院治疗 + 社区康复 • 慢性病保健：医疗 + 保健 • 临床预防医学 • 其任务是全科医生以预防为导向的服务的主 要组成部分
过早死亡原因构成比
急性传染病
慢性病
过早死亡原因 不明、多因构素成（%）
综合、长期
缺少医疗保健服复务杂、不易阻断10
不健康行为、生长活、方终式生带病 50
环境、职业等危无险传因染素性、个人20
生物遗传
多器官、多系统2损0 害
合计
需连续、综合性10的0康
复服务
结合互联网开展慢性病健康管理
我国慢性病的流行概况和趋势
• 疾病总死亡率下降、慢性病死亡率和患病率上升 • 慢性病持续发展的趋势仍在继续 • 我国高血压防制中存在的“三低”现象：
• 知晓率低、服药率低、控制率低 • 结果：促成了脑卒中的高发，发病率以每年近9%的
速率上升
• 高血压情况：
• 我国高血压患者人数已突破3.3亿，每3名成人中有 1人患高血压
• 25岁至34岁的年轻男性中高血压患病率高达20.4% • 2030年我国冠心病患病率将达5%,与美国目前水平
结合互联网开展慢性病健康管理
内容安排
慢性病的概念及趋势
慢性病的定义
• 慢性非传染性疾病(Non-communicale Disease，NCD) 的简称；
• 是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏 确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚 未完全被确认的疾病的概括性总称。
• 主要指以心脑血管Leabharlann Baidu病（高血压、冠心病、脑卒中 等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病 （慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等 为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康 损害和社会危害严重等特点。
• 对健康的危害
• 慢性病的特点：病程长、致残率高 • 脑卒中：75%不同程度劳动力丧失
40%重度致残 • 糖尿病：致盲率比一般人群高25倍
肾功能衰竭：17倍 糖尿病足占2/3
• 对家庭的负担大
内容安排
慢性病的防治原则
慢性病防治策略
亚临床
临床
慢性病 危险 因素
病理过程 开始疾病 已潜在
症状、 体征
三级预防
一级预防
二级预防
三级预防
易感受期
症候前期
临床期
残疾期
死亡
促进健康 特殊保护
健康教育 注重营养 注意个性
发展 婚姻性教育 定期体检
预防接种 培养习惯 改进环境 避免职业
伤害 预防伤害 特殊营养
早期诊断/ 适当治疗
病例发现 筛查
特殊体检
治疗疾病 避免蔓延 避免并发症 缩短残疾期
限制残疾
终末期 照顾
务的发展和评估的顾问
2型糖尿病的三级预防
• 2型糖尿病的一级预防，是预防尚未发生糖尿病 的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病 的发生。
• 2型糖尿病的二级预防，是在已诊断的2型糖尿病 患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展。
接近;
• 2030年或有3177万名脑卒中患者，死亡人数将达 600万；
• 即使使用最便宜的药物控制血压、血脂也将占全国 卫生开支的1/3
• 糖尿病情况：
• 中国进程为糖尿病增长最快的国家，发病率约为 5%。
• 患病人数大概有7000多万人，人数仅次于印度居 世界第二位
• 独立危险因素： • 年龄、高体重指数（BMI）、高腰臀围比、 • 家族史、低体力活动、高血压、高经济收入 • 以及低文化程度
遏止疾病恶化 避免并发症 限制残疾 避免死亡
残疾就业 长期照顾 心理康复 生理康复
病因预防（一级预防）
目的：消除危险因素，防止发生、促进健康 • 内容： • 1.认识和收集慢性病危险因素 • 2.针对慢性病危险因素进行行为培养和纠正 • 3.中老年心理、精神卫生辅导 • 4.控制体重 • 5.普及科学营养膳食 • 6.保护环境、改善居住条件 • 7.免疫接种，人群保健
慢性病的标准和特征（美国慢性病委员会1987）
1.患病时间是长期的 2.病后常留下功能障碍 3.疾病的原因常可引起不可逆转的病理变化 4.因病情不同， 需要不同的医疗处置 5.因病情差异需要不同的康复训练
结合互联网开展慢性病健康管理
我国符合上述慢性病的特征的疾病
• 1.心脑血管疾病，如高血压、冠心病 • 2.恶性肿瘤 • 3.代谢性疾病如糖尿病 • 4.慢性支气管炎及阻塞性肺气肿 • 5.心理异常和精神疾病 • 6.慢性肝、肾疾病和其他各种不可逆转的损害等
结合互联网开展慢性病健康管理
慢性病与急性传染病的比较
急性传染病
病因
有特异性的生物学病因
预防
直接效果明确、迅速
发病机制 单纯、容易阻断
病程及服务 短、治愈或死亡
传播 预后
传染性、人群、政府
后遗症少、 单一躯体康复
结合互联网开展慢性病健康管理
慢性传染病 不明、多因素 综合、长期 复杂、不易阻断 长、终生带病 无传染性、个人 多器官、多系统损害， 需连续、综合性的康复服务
糖尿病、高血压防治的困难
• 共同点：临床症状不明显 • 糖尿病更困难： 1.80%的患者没有临床症状 2.筛查费用 3.老年人多数餐后血糖高 4.不愿意承认自己是病人 5.饮食改变困难 6.并发症多，病情复杂，涉及器官多 7.2/3的城市人不知道自己有病，治疗率30%，达
标率5%~20%。
慢性病对人群的危害
全科医生应掌握临床预防的知识和技能
• 1.收集、鉴别和评价个体的疾病危险因素 • 2.应用生物、行为、和环境评价的方法，纠正或减
少危险因素（疾病/损伤） • 3.开展个体健康教育和健康促进的倡导者、实施者 • 4.开展人群健康教育和健康促进的倡导者、实施者 • 5.评估技术的有效性、了解有关信息，临床预防服
（临床期）
疾病 结局
一级预防 二级预防 三级预防
临床预防
缺乏连续性的康复和保健服务
90% 康复 脑卒中
无
6%
30%
5%
恶性肿瘤：60%难以治愈 康复干预: 存活5～15年或更久
慢性病管理的基本原则和方法
方法
• 健康咨询 • 周期性健康检查
基本原则
• 一、贯彻三级预防的观念 • 即：病因预防、临床前期预防、临床预防 • 二、慢性病危险因素及其评价 • 三、原则
临床前期预防（二级预防）
• 目的： • 早期发现、早期诊断、早期治疗 • 阻止疾病向临床阶段发展，减轻疾病的 • 严重程度
• 内容: • 各种疾病筛查项目
临床期预防（三级预防）
• 临床阶段：住院治疗 + 社区康复 • 慢性病保健：医疗 + 保健 • 临床预防医学 • 其任务是全科医生以预防为导向的服务的主 要组成部分
过早死亡原因构成比
急性传染病
慢性病
过早死亡原因 不明、多因构素成（%）
综合、长期
缺少医疗保健服复务杂、不易阻断10
不健康行为、生长活、方终式生带病 50
环境、职业等危无险传因染素性、个人20
生物遗传
多器官、多系统2损0 害
合计
需连续、综合性10的0康
复服务
结合互联网开展慢性病健康管理
我国慢性病的流行概况和趋势
• 疾病总死亡率下降、慢性病死亡率和患病率上升 • 慢性病持续发展的趋势仍在继续 • 我国高血压防制中存在的“三低”现象：
• 知晓率低、服药率低、控制率低 • 结果：促成了脑卒中的高发，发病率以每年近9%的
速率上升
• 高血压情况：
• 我国高血压患者人数已突破3.3亿，每3名成人中有 1人患高血压
• 25岁至34岁的年轻男性中高血压患病率高达20.4% • 2030年我国冠心病患病率将达5%,与美国目前水平
结合互联网开展慢性病健康管理
内容安排
慢性病的概念及趋势
慢性病的定义
• 慢性非传染性疾病(Non-communicale Disease，NCD) 的简称；
• 是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏 确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚 未完全被确认的疾病的概括性总称。
• 主要指以心脑血管Leabharlann Baidu病（高血压、冠心病、脑卒中 等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病 （慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等 为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康 损害和社会危害严重等特点。
• 对健康的危害
• 慢性病的特点：病程长、致残率高 • 脑卒中：75%不同程度劳动力丧失
40%重度致残 • 糖尿病：致盲率比一般人群高25倍
肾功能衰竭：17倍 糖尿病足占2/3
• 对家庭的负担大
内容安排
慢性病的防治原则
慢性病防治策略
亚临床
临床
慢性病 危险 因素
病理过程 开始疾病 已潜在
症状、 体征
三级预防
一级预防
二级预防
三级预防
易感受期
症候前期
临床期
残疾期
死亡
促进健康 特殊保护
健康教育 注重营养 注意个性
发展 婚姻性教育 定期体检
预防接种 培养习惯 改进环境 避免职业
伤害 预防伤害 特殊营养
早期诊断/ 适当治疗
病例发现 筛查
特殊体检
治疗疾病 避免蔓延 避免并发症 缩短残疾期
限制残疾
终末期 照顾
务的发展和评估的顾问
2型糖尿病的三级预防
• 2型糖尿病的一级预防，是预防尚未发生糖尿病 的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病 的发生。
• 2型糖尿病的二级预防，是在已诊断的2型糖尿病 患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展。
接近;
• 2030年或有3177万名脑卒中患者，死亡人数将达 600万；
• 即使使用最便宜的药物控制血压、血脂也将占全国 卫生开支的1/3
• 糖尿病情况：
• 中国进程为糖尿病增长最快的国家，发病率约为 5%。
• 患病人数大概有7000多万人，人数仅次于印度居 世界第二位
• 独立危险因素： • 年龄、高体重指数（BMI）、高腰臀围比、 • 家族史、低体力活动、高血压、高经济收入 • 以及低文化程度
遏止疾病恶化 避免并发症 限制残疾 避免死亡
残疾就业 长期照顾 心理康复 生理康复
病因预防（一级预防）
目的：消除危险因素，防止发生、促进健康 • 内容： • 1.认识和收集慢性病危险因素 • 2.针对慢性病危险因素进行行为培养和纠正 • 3.中老年心理、精神卫生辅导 • 4.控制体重 • 5.普及科学营养膳食 • 6.保护环境、改善居住条件 • 7.免疫接种，人群保健