蛛网膜下腔出血案例分析

蛛网膜下腔出血案例分析

一、患者病情

床号：###床姓名：### 性别：女年龄：62岁籍贯：####

入院日期：2012—05—11

入院医疗诊断：

蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤？、高血压3级极高危组

主诉：突发头痛呕吐5小时，神志模糊15分钟

现病史：患者5月11日凌晨0时许无诱因觉头痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，至我院急诊就诊，解大便时突发意识模糊，伴频繁呕吐，无肢

体麻木活动障碍，无抽搐，入院后神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径

约2.5mm，光发射灵敏，双侧巴氏征阴性，颈强直，颏胸距2横指，下

午16：00在局麻下行DSA全脑血管造影术，17：40术毕安返回房，

脑血管造影示：颅内动脉瘤，现患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直

径约2.5mm，光发射灵敏，在院继续接受治疗。

既往史：（疾病史、用药史、手术史、过敏史）

既往有高血压病史3余年，血压最高180/90mmHg，平素服用降压灵控

制血压，血压控制情况不详，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，

否认输血史，无药物、食品过敏史，预防接种随社会进行。

家族遗传史：否认家族性、遗传性疾病史

日常生活规律及自理程度：

1、饮食情况：饮食规律以米面为主，一日三餐，饮食以低盐低脂、清淡易消化，

现以高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。

2、休息与睡眠情况：发病期睡眠每天6—7小时，现患者仍能保持正常睡眠时间。

3、排泄情况：大便干结，2—3天1次，小便无明显异常，目前予留置导尿留取

小便，大便干结，2—3天通便一次。

4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理。

5、嗜好：无烟酒不良嗜好

心理社会资料：（包括心理状态、对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持系统等）

患者因突发疾病，家属对其没有心理准备，加之病程长，病情重，焦虑，担心疾病预后，患者有三个儿子，经济状况良好，故经济不成问题。现由三个儿子轮流照顾。

二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般情况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）

T：36.0℃ P：56次/分 R：18次/分卧位BP：180/107mmHg 身高：卧床体重：卧床，患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光发射灵敏，双侧巴氏征阴性，颈强直，颏胸距2横指，颈部有抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及湿罗音，Hr：56次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，生理反射减弱。

三、实验室检查及其它诊断性检查结果：

实验室检查：白细胞：12.94×109/L 超敏C反应蛋白：30.2mg/L 痰培养：浅黄金色单胞菌

CT示：右侧基底节区出血、蛛网膜下腔出血

DSA全脑血管造影示：右侧大脑中动脉动脉瘤

四、目前主要治疗方案（饮食、静脉用药、口服给药、皮下注射、肌肉注射药物、雾化治疗、注射泵的使用、翻身、拍背等）

患者予低盐低脂、清淡易消化鼻饲流质，予甘露醇、甘油果糖脱水降低颅内压，尼莫地平注射液4ml/h泵入，防止脑血管痉挛，止血、抗炎、护胃、营养神经等对症治疗，雾化吸入Bid稀释痰液，q2h翻身拍背。

五、主要护理问题：

（一）术前

1、脑灌注障碍：与颅内压增高、脑水肿有关

2、潜在并发症：脑疝

3、低效型呼吸形态：与颅内压增高有关

4、舒适的改变：与绝对卧床、头痛有关

5、清理呼吸道无效：与咳嗽无力有关

6、焦虑：与担心预后有关

7、知识缺乏：缺乏疾病相关知识

（二）术后

1、躯体移动障碍：与神经肌肉障碍有关。

2、有误吸的危险：与吞咽障碍有关。

3、体温过高：与颅内压增高、中枢性高热有关。

4、排尿型态的改变：与神经病变有关。

5、营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难有关。

6、便秘：与绝对卧床休息、限制活动有关。

7、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床限制活动有关。

8、有受伤的危险：与剧烈头痛、烦躁不安有关。

9、生活自理缺陷：与医源性限制有关。

10、潜在并发症：脑疝。

11、潜在并发症：再出血

12、潜在并发症：消化道出血。

13、潜在并发症：泌尿系感染。

14、潜在并发症：血栓形成。

15、有感染的危险：与留置导尿有关。

六：主要护理措施（突出该患者护理重点、个性化护理措施，含需考核的护理操作）

（一）术前：

1、加强家属心理护理，简单告知病情及术前准备的目的和相关注意事项，取得理解合作。

2、避免引起颅内压增高的因素，如：用力咳嗽、打喷嚏，用力大便等。

3、密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化及头痛呕吐症状，发现异常及时汇报。

4、遵医嘱吸氧、吸痰、保留导尿、心电监护，建立静脉通道，合理用药，对症治疗。

5、根据病情取正确体位，昏迷患者取去枕平卧位头偏向一侧，暂禁食，防止呕吐物窒息。

6、遵医嘱积极做好术前准备。

（二）术后：

1、生命体征平稳后，协助取抬高床头15—30°，以促进静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

2、观察足背动脉搏动，穿刺点有无渗血，周围有无血肿，肢体活动度及言语功能等。

3、病情观察：心电监护时，正确设定报警范围，密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，避免一切颅内压增高的因素，出现异常及时汇报医生，防止脑疝发生。

4、术后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食鼻饲流质饮食，以增强抵抗力。

5、遵医嘱准确用药，及时予脱水、抗炎、护胃、营养神经等药物对症治疗。

6、中枢性高热可使用电子降温毯物理降温。

7、昏迷患者加强口腔、会阴、皮肤护理，q2h翻身、叩背，预防肺炎、压疮发生，保持肢体功能位，合理使用护理器具。

8、为患者行被动活动四肢，每天3次，每次30分钟。

9、经常与家属沟通，告知其病情相关知识、治疗方法及相关健康指导，耐心解答疑问，缓解其紧张情绪，帮助其建立信心。

护理操作：翻身、拍背、吸氧、吸痰、鼻饲、口护、雾化吸入、心电监护、会阴擦拭、电子降温毯的使用等。

七、专科护理问题：

1、脑疝的观察护理要点是什么?

①密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，及时发现脑疝。出现一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫及病理征阳性时常提示小脑幕切迹疝存