缺血性心脏病
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周，可能以胸痛为先兆，但更常见的为突然发生的急性 肺水肿或心脏骤停。 • 心律失常患者可有心悸、晕厥前或晕厥的症状。
.
10
临床表现--体格检查
• 1）生命体征 ➢给升压药时，收缩压低于90mmHg，未治疗的患者收缩
压低于80mmHg； ➢心率增快（交感神经刺激）； ➢呼吸频率增快（肺淤血）；
.
11
临床表现--体格检查
• 2）胸部 ➢ 在大多数病例胸部听诊可闻及肺部广泛罗音； ➢右心室梗死的患者或低血容量的病人可以无肺淤血的体
征。
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12
临床表现--体格检查
• 3）心血管系统 ➢颈静脉充盈（低血容量患者可正常）； ➢扩心病患者可有心尖搏动移位； ➢心包积液或心包填塞病人心音减弱； ➢左室功能障碍有第3心音奔马律； ➢右心衰竭病人：肝大、肝脏搏动及腹水； ➢二尖瓣反流及室间隔杂音。
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5
医源性因素
约3/4的AMI患者入院后才发展为CS，多数发 生在入院后48h之后，部分是由于药物治疗不妥所致。 ➢β受体阻滞剂； ➢ACEI； ➢吗啡； ➢大剂量利尿剂。
.
6
AMI伴CS的危险因素
➢高龄；
➢前壁心梗；
➢高血压；
➢糖尿病；
➢多支血管病变；
➢既往梗死史和心绞痛病史；
➢既往心力衰竭史；
• AMI伴CS患者通常冠状动脉病变严重，约2/3为3支血管病 变，20%为左主干病变，常见于左心室梗死面积大于40% 的患者。
• 迟发性CS因素：
• 梗死面积扩展；
• 梗死相关动脉再闭； • 非梗死区域心肌代偿失调；
.
4
CS的重要原因
➢右心室梗死； ➢室间隔穿孔； ➢急性二尖瓣返流（乳头肌功能不全或断裂）； ➢心室游离壁破裂； ➢医源性因素。
➢STEMI；
➢左束支传导阻滞。
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四、病理生理
• 1.多数CS源于左室泵衰竭；
• 2.约5%-20%的CS主要归因于右心室衰竭；
• 3.病理生理环节：周围循环系统、神经体液、细胞因子 的作用。
➢低灌注状态引起包括交感神经系统、肾素-血管紧张素 系统和血管加压素在内的多种神经体液系统激活。
➢低灌注状态引起周围血管阻力增加的反射机制。
• 此时如CS仍持续存在，需考虑正性肌力药和升压药物的 使用，避免使用硝酸酯类药等血管扩张剂、吗啡和β受 体阻滞剂。
• 吸入NO可以选择性扩张肺动脉，降低肺血管阻力，减轻 右心室后负荷，增加右心室CI和每搏量，改善血流动力 学。
• IABP可能对右心室衰竭有效，因其可以减轻右心室后负 荷。
• 早期血运重建治疗仍是关键.，可望获得与左心室CS相24 似
急性心肌梗死伴心源性休克
.
1
一、概述
• 急性心肌梗死（AMI)伴心源性休克(CS)是AMI住院死亡的 首位原因，其住院病死率曾超过80%。
• 随着药物治疗的进步、CCU病房的设立及完善、机械循环 支持的进展、紧急PCI和CABG的开展以来，其住院病死率 显著下降，但仍高达50%，一半病例在休克48h内死亡。
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临床表现--体格检查
• 4）四肢 ➢周围脉搏减弱； ➢外周水肿； ➢紫绀和四肢冰冷； ➢腹部网状青斑。
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六、辅助检查
• 心源性休克的诊断包括低血压和外周灌注不良。根据病 史、体格检查和实验室资料，特别是血流动力学监测， 可作出诊断。
• 心源性休克是根据临床标准诊断的临床综合症。
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15
辅助检查--心电图
➢通常有助于鉴别心源性休克的病因。 ➢明确诊断陈旧性及急性心肌梗死； ➢诊断右心室梗死（V4R 导联ST段抬高）； ➢心律失常的类型。
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16
辅助检查--X线胸片
➢心脏增大； ➢肺淤血； ➢肺水肿； ➢右室衰竭或低血容量的患者肺淤血可以不明显或没有。
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辅助检查--超声心动图
➢左右心室功能； ➢瓣膜功能； ➢右室压； ➢检测分流； ➢心包积液或心包填塞。
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辅助检查--血流动力学监测
• 2004年AAC/AHA指南：肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管） 置入行血液动力学监测列为AMI伴CS的Ⅱa类适应症（证 据水平C）
• 2008年欧洲心脏病学会（ESC）指南：肺动脉漂浮导管 （Swan-Ganz导管）置入行血液动力学监测列为AMI伴CS 的Ⅱb类适应症（证据水平C）
来自百度文库律失常处理
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急性心肌梗死伴心源性休克
➢减少死亡率的唯一治疗方法是血运重建 （介入或外科手术）。 ➢许多药物和非药物的措施在进行血运重建 前可有助于稳定患者。
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22
机械并发症处理
➢并发症种类：室间隔穿孔、急性二尖瓣返流及心室游离 壁破裂。
➢唯一有效治疗手段：外科手术治疗。
➢急性二尖瓣返流多见于下、后壁梗死，LVEF往往无严重 下降，病死率高达39% ～ 55%。
➢AMI的机械并发症中，易导致室间隔穿孔的危险因素包 括女性、高血压、大面积梗死、右心室梗死和高龄。
➢室间隔穿孔病死率高达87.3%，高龄和右心室极度衰竭 的室间隔穿孔患者，病死率接近100%。
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右室梗死
• 早期识别右心室梗死，维持适量的前负荷，使右心室舒 张末压维持于10 ～ 15mmHg。
➢AMI发生后24 ～ 72h，体内多种细胞因子显著升高，其 中IL-6和TNF-α发挥心肌抑制作用， TNF-α 还可诱导 内皮功能异常，进一步减少冠状动脉血流。
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五、临床表现
➢病史 ➢体格检查 ➢辅助检查
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9
临床表现--病史
• AMI一般具有典型胸痛病史。 • 急性心肌梗死的机械并发症通常在心肌梗死后几天或一
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19
辅助检查--氧饱和度
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七、心源性休克的处理
➢心源性休克的诊断； ➢气管插管，使用呼吸机，给氧； ➢Swan-Ganz导管；
PCWP小于18mmHg时应补充液体 PCWP大于18mmHg时应给正性肌力药物 ➢心电图，超声心动图； AMI时导管室行IABP、冠脉成形术或外科搭桥术 MI伴机械性并发症：使用IABP、急诊手术。
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2
二、诊断要点
• 组织低灌注:心率增快、指端湿冷、尿少、呼吸困难、 和神志的改变；
• 低血压：收缩压低于80mmHg； • 心脏指数小于2.2L/（min.m2）； • 肺动脉楔压(PCWP)大于18mmHg。
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三、发病基础
• 多项临床试验显示，目前约5% ～ 8%的STEMI患者合并 CS，而NSTEMI患者为2.5%。
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临床表现--体格检查
• 1）生命体征 ➢给升压药时，收缩压低于90mmHg，未治疗的患者收缩
压低于80mmHg； ➢心率增快（交感神经刺激）； ➢呼吸频率增快（肺淤血）；
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临床表现--体格检查
• 2）胸部 ➢ 在大多数病例胸部听诊可闻及肺部广泛罗音； ➢右心室梗死的患者或低血容量的病人可以无肺淤血的体
征。
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临床表现--体格检查
• 3）心血管系统 ➢颈静脉充盈（低血容量患者可正常）； ➢扩心病患者可有心尖搏动移位； ➢心包积液或心包填塞病人心音减弱； ➢左室功能障碍有第3心音奔马律； ➢右心衰竭病人：肝大、肝脏搏动及腹水； ➢二尖瓣反流及室间隔杂音。
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医源性因素
约3/4的AMI患者入院后才发展为CS，多数发 生在入院后48h之后，部分是由于药物治疗不妥所致。 ➢β受体阻滞剂； ➢ACEI； ➢吗啡； ➢大剂量利尿剂。
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AMI伴CS的危险因素
➢高龄；
➢前壁心梗；
➢高血压；
➢糖尿病；
➢多支血管病变；
➢既往梗死史和心绞痛病史；
➢既往心力衰竭史；
• AMI伴CS患者通常冠状动脉病变严重，约2/3为3支血管病 变，20%为左主干病变，常见于左心室梗死面积大于40% 的患者。
• 迟发性CS因素：
• 梗死面积扩展；
• 梗死相关动脉再闭； • 非梗死区域心肌代偿失调；
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CS的重要原因
➢右心室梗死； ➢室间隔穿孔； ➢急性二尖瓣返流（乳头肌功能不全或断裂）； ➢心室游离壁破裂； ➢医源性因素。
➢STEMI；
➢左束支传导阻滞。
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四、病理生理
• 1.多数CS源于左室泵衰竭；
• 2.约5%-20%的CS主要归因于右心室衰竭；
• 3.病理生理环节：周围循环系统、神经体液、细胞因子 的作用。
➢低灌注状态引起包括交感神经系统、肾素-血管紧张素 系统和血管加压素在内的多种神经体液系统激活。
➢低灌注状态引起周围血管阻力增加的反射机制。
• 此时如CS仍持续存在，需考虑正性肌力药和升压药物的 使用，避免使用硝酸酯类药等血管扩张剂、吗啡和β受 体阻滞剂。
• 吸入NO可以选择性扩张肺动脉，降低肺血管阻力，减轻 右心室后负荷，增加右心室CI和每搏量，改善血流动力 学。
• IABP可能对右心室衰竭有效，因其可以减轻右心室后负 荷。
• 早期血运重建治疗仍是关键.，可望获得与左心室CS相24 似
急性心肌梗死伴心源性休克
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一、概述
• 急性心肌梗死（AMI)伴心源性休克(CS)是AMI住院死亡的 首位原因，其住院病死率曾超过80%。
• 随着药物治疗的进步、CCU病房的设立及完善、机械循环 支持的进展、紧急PCI和CABG的开展以来，其住院病死率 显著下降，但仍高达50%，一半病例在休克48h内死亡。
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临床表现--体格检查
• 4）四肢 ➢周围脉搏减弱； ➢外周水肿； ➢紫绀和四肢冰冷； ➢腹部网状青斑。
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六、辅助检查
• 心源性休克的诊断包括低血压和外周灌注不良。根据病 史、体格检查和实验室资料，特别是血流动力学监测， 可作出诊断。
• 心源性休克是根据临床标准诊断的临床综合症。
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辅助检查--心电图
➢通常有助于鉴别心源性休克的病因。 ➢明确诊断陈旧性及急性心肌梗死； ➢诊断右心室梗死（V4R 导联ST段抬高）； ➢心律失常的类型。
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辅助检查--X线胸片
➢心脏增大； ➢肺淤血； ➢肺水肿； ➢右室衰竭或低血容量的患者肺淤血可以不明显或没有。
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辅助检查--超声心动图
➢左右心室功能； ➢瓣膜功能； ➢右室压； ➢检测分流； ➢心包积液或心包填塞。
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辅助检查--血流动力学监测
• 2004年AAC/AHA指南：肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管） 置入行血液动力学监测列为AMI伴CS的Ⅱa类适应症（证 据水平C）
• 2008年欧洲心脏病学会（ESC）指南：肺动脉漂浮导管 （Swan-Ganz导管）置入行血液动力学监测列为AMI伴CS 的Ⅱb类适应症（证据水平C）
来自百度文库律失常处理
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急性心肌梗死伴心源性休克
➢减少死亡率的唯一治疗方法是血运重建 （介入或外科手术）。 ➢许多药物和非药物的措施在进行血运重建 前可有助于稳定患者。
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机械并发症处理
➢并发症种类：室间隔穿孔、急性二尖瓣返流及心室游离 壁破裂。
➢唯一有效治疗手段：外科手术治疗。
➢急性二尖瓣返流多见于下、后壁梗死，LVEF往往无严重 下降，病死率高达39% ～ 55%。
➢AMI的机械并发症中，易导致室间隔穿孔的危险因素包 括女性、高血压、大面积梗死、右心室梗死和高龄。
➢室间隔穿孔病死率高达87.3%，高龄和右心室极度衰竭 的室间隔穿孔患者，病死率接近100%。
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右室梗死
• 早期识别右心室梗死，维持适量的前负荷，使右心室舒 张末压维持于10 ～ 15mmHg。
➢AMI发生后24 ～ 72h，体内多种细胞因子显著升高，其 中IL-6和TNF-α发挥心肌抑制作用， TNF-α 还可诱导 内皮功能异常，进一步减少冠状动脉血流。
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五、临床表现
➢病史 ➢体格检查 ➢辅助检查
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临床表现--病史
• AMI一般具有典型胸痛病史。 • 急性心肌梗死的机械并发症通常在心肌梗死后几天或一
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辅助检查--氧饱和度
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七、心源性休克的处理
➢心源性休克的诊断； ➢气管插管，使用呼吸机，给氧； ➢Swan-Ganz导管；
PCWP小于18mmHg时应补充液体 PCWP大于18mmHg时应给正性肌力药物 ➢心电图，超声心动图； AMI时导管室行IABP、冠脉成形术或外科搭桥术 MI伴机械性并发症：使用IABP、急诊手术。
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二、诊断要点
• 组织低灌注:心率增快、指端湿冷、尿少、呼吸困难、 和神志的改变；
• 低血压：收缩压低于80mmHg； • 心脏指数小于2.2L/（min.m2）； • 肺动脉楔压(PCWP)大于18mmHg。
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三、发病基础
• 多项临床试验显示，目前约5% ～ 8%的STEMI患者合并 CS，而NSTEMI患者为2.5%。