心肌梗死的心电图诊断

心肌损伤性改变
• 表现为S-T段偏移 • 内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低； 外膜面心肌损伤时S-T段抬高 明显抬高可形 成单相曲线。
心肌坏死性改变
• 坏死的心肌细胞不能恢复极化状态和产生 动作电流 • 心电图主要表现“异常Q波” Q波增宽>0.04s、深度>同一导联1/4R波
心肌梗死的概念
心电产生原理
• 心脏在机械收缩之前，心肌首先发生电激 动，在心电图与心音图同步记录时，可见 心电图QRS波起始部位比心音图起始部位 早0.05秒左右，心音图第一心音起始部在心 电图R波下降支与S波交界处
六轴系统－额面
-90° ° 上 _ _ avR + 180°右 ° + _ _ _ + III + avF 下 90° ° + II I 左 0° ° _ + avL
+++-
++ + + +
急性前间壁心肌梗塞
急性前间壁、 急性前间壁、高侧壁心肌梗塞
陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞
心电图ST变化（ 心电图ST变化（心肌缺血时 ） ST变化
心电图ST变化（ 心电图ST变化（非心肌缺血 ） 变化
典型心绞痛发作心电图
发作前 12:30
发作时 12:59
发作后 13:15
慢性冠脉供血不足
心肌缺血性改变 心肌缺血性改变
• 缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而 直立；缺血发生于心外膜面，使外膜面复 极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出 现对称性T波倒置 • 若电极置于前壁，而缺血发生于对侧，则 其图形变化类似前壁内膜面缺血
缺血向量 背向缺血区
心内膜面缺血T 心内膜面缺血T对称性高直立
心外膜下心肌缺血
• 心肌供血不足发生在心内膜下，可引起心 肌复极顺序的逆转，心内膜复极在先而心 外膜复极在后，出现背向缺血区的缺血电 流，于是即出现与正常方向相反的T波 • 前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可 见倒置的T波下壁外膜下心肌发生缺血时， 在II、III、AVF导联可出现深倒置的T波
• 心肌梗死（myocardial infarction，MI） 心肌梗死（ ， ） 是由冠状动脉粥样硬化引起血栓形成、 冠状动脉粥样硬化引起血栓形成 是由冠状动脉粥样硬化引起血栓形成、冠 状动脉的分支堵塞 使一部分心肌 的分支堵塞， 心肌失去血 状动脉的分支堵塞，使一部分心肌失去血 液供应而坏死的病症。多发生于中年以后。 液供应而坏死的病症。多发生于中年以后。 发病时有剧烈而持久的性质类似心绞痛 心绞痛的 发病时有剧烈而持久的性质类似心绞痛的 前胸痛、心悸、气喘、脉搏微弱、 前胸痛、心悸、气喘、脉搏微弱、血压降 低等症状，服用硝酸甘油无效， 低等症状，服用硝酸甘油无效，可产生严 重后果。心电图和血清酶检查对诊断有重 重后果。心电图和血清酶检查对诊断有重 要价值。发病后应立即进行监护救治。 要价值。发病后应立即进行监护救治。
心梗分期及图形演变
• 早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分 钟或数小时） • 急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数 小时或数日，持续数周 • 近期：见于梗塞后数周至数月 • 陈旧期：常出现在急性心肌梗塞3-6个月之 后或更久
急性心肌梗塞的图形演变
A.正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群 B.穿壁性心肌梗死、在左室外膜电极示QS型波群
概述
心电图检查的临床意义 : 1.对各种心律失常的诊断最有价值 2.对心肌梗塞的诊断有很高的准确性 3.对心室肥大、心肌炎、心肌病、冠状动脉 供血不足和心包炎的诊断有较大的帮助 4.能够帮助了解某些药物（如洋地黄、奎尼 丁等）和电解质紊乱（如血钾过低或过高 等）对心肌的作用.
一、心 电 学 基 础
•
图4-急性心肌梗死的混合型图形
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ新分类方法
• AMI早期应根据心电图有无ST段抬高 分为ST段抬高型心梗(STEMI)和非ST段抬 高型心梗(NSTEMI)。AMI早期只出现ST段 变化，病理Q波一般于发病8～12小时才出 现，14%的病例于发病72小时才出现。因 此，Q波型心梗或无Q波型心梗于AMI早期 无法诊断。根据ST段抬高或压低预测Q波 型或无Q波型心梗并不可靠，成功的溶栓治 疗可防止Q波发生，当前40%左右的STEMI 演变过程中不现出病理性Q波。
•
•
(3) 描记时间过早，未能进行系列描 记; (4) 描记时间不当：AMI发病12～24小 时前后，由超急期转为急性期，抬高的ST 段可降至基线，而病理性Q波尚未出现，心 电图可出现一过性伪正常化; (5)梗死部位特 殊：单右室、后壁梗死等未行18导联心电 图。
心肌梗塞的定位诊断
导联 Ⅰ Ⅱ Ⅲ avR avL avF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 V3R V4R V5R 前间壁 +前壁 +前侧壁 + 高侧壁 + 广泛前壁 + + + ++ + +++ + + ++ + +++ + + + + + + + + +++ + +++ + 下壁 后壁 右心室
•
对治疗有指导作用：STEMI反映冠状 动脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗;而 NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成 冠状动脉不完全性闭塞，应采用抗血小板 药物治疗，溶栓治疗有害无益。
心电图诊断AMI的特异性和敏感性 心电图诊断AMI的特异性和敏感性
由于血清学检查的进步，特别是CK-MB异 构体测定(CK-MB1，CK-MB2/MB1)和肌钙 蛋白的应用结合临床，敏感性达100%。心 电图较低，特异性和敏感性分别为69%和 81%。据报道，15%～18%的AMI患者在第 1次描记心电图时无改变，25%患者心电图 改变不典型。AMI患者心电图无改变或改变 不典型，可能由于如下五种情况： (1) 梗死 面积过小; (2) 左回旋支闭塞：50%病例常 规12 导联心电图无改变;
V1：胸骨右缘第四肋间 V2：胸骨左缘第四肋间 V3：V2与V4联线的中点 V4：左锁骨中线与第五肋间相交点 V5：左腋前线与V4同一水平线相交点 V6：左腋中线与V4同一水平线相交点
六、心肌缺血与心肌梗死
心内膜下心肌缺血
• 心肌供血不足发生在心内膜下，缺血使这 部分心肌的复极较正常推迟，出现背向缺 血区的缺血电流，导致出现与QRS主波方 向一致的高大T波 • 前壁心内膜下心肌缺血时，V1 导联出现高 大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、 III、avF导联出现高大的正向T波
六轴系统－横面
-90° ° 后
180°右 ° + + + V1 V2 前 90° ° + + V3
+
V6 左 0° ° V5
V4
心肌除极
• 除极从心内膜→心外膜，由电偶(电源与电 穴组成)移动的过程。除极时电源在先，电 穴在后，心房除极产生P波，心室除极产生 QRS波。
电偶 除极方向与电偶 移动方向一致
2.加压单极肢体导联： 2.加压单极肢体导联：
aVR:正电极置于右上肢，负电极连于左上肢 与左下肢组成的T点 . aVL:正电极置于左上肢，负电极连于右上肢 与左下肢 组成的T点. avF:正电极置于左下肢，负电极连于左上肢 与右上肢组成的T点.
3.单极心前导联（胸导联） 3.单极心前导联（胸导联）
心肌复极
• 复极从心外膜→心内膜，电偶移动时电穴 在前，电源在后，心房复极时复极波很小， 心电图上很难看到，方向与心房除极波相 反，心室复极波ST-T，ST又称早期复极波。
常用的心电图导联
1. 标准导联 导联I：正极接左上肢，负极接右上肢. 导联II：正极接左下肢，负极接右上肢. 导联III：正极接左下肢，负极接左上肢.
缺血向量 背向缺血区
心外膜面缺血T 心外膜面缺血T对称性倒置
心肌缺血诊断
• J点后0.06s ST段水平或下垂压低至少0.1mV J点后0.08s ST段弓背向上压低至少 0.2mV ST段上升至少 0.15mV • 心肌缺血的心电图其它表现有：T波倒置、 QT间期延长、QRS波增宽，新出现的心律 失常或传导异常