颅内血肿的微创手术治疗
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颅内血肿的微创手术治疗
2015年AHA/ASA自发性脑出血的外科治疗指 南
幕上血肿开颅手术
1 对于大多数幕上ICH患者而言，手术的有效性尚不明确 （IIb类推荐，A级证据）
2 早期清除血肿比当患者恶化是进行血肿清除术并没有显 著的优势（IIb类推荐，A级证据）
3 进行性恶化的患者可考虑血肿清除术，以挽救生命（IIb 类推荐，C级证据）
小时内考虑手术 • 3 存在凝血功能障碍者术前观察时间适当延长，并
积极纠正后实施； • 4 血肿稳定的标准： 前后两次CT提示血肿量增多少
于5毫升。
血肿腔钻孔置管引流术（硬通道）
优点:
缺点：
局麻
Leabharlann Baidu盲穿
操作简便，损伤小 止血困难
手术时间短
对颅内高压减压不够
花费相对较少
不稳定的血肿较困难
典型病例1 ：右侧基底节脑出血 手术方式：右侧微创穿刺血肿清除术
术 前 CT
典型病例4：自发性蛛网膜下腔出血，脑室积血 手术方式：后交通动脉瘤夹闭+脑室穿刺引流术
术前CTA
典型病例4：自发性蛛网膜下腔出血，脑室积血 手术方式：后交通动脉瘤夹闭+脑室穿刺引流术
术 后 CT
典型病例4：自发性蛛网膜下腔出血，脑室积血 手术方式：后交通动脉瘤夹闭+脑室穿刺引流术
术 后 CTA
拔针后第7天患者神志昏迷，左侧瞳孔扩大，急诊行左侧去大骨瓣减压术
典型病例4 ：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧微创穿刺血肿清除术
去骨瓣术后第1天
术后第12天
典型病例4 ：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧微创穿刺血肿清除术
术后第13天，考虑脑脓肿形成，行脑脓肿微创穿刺引流术
典型病例4 ：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧微创穿刺血肿清除术
典型病例4：右侧额颞顶慢性性硬膜下血肿 手术方式：右侧顶部微创穿刺引流术
术后第三天CT
典型病例3 ：右侧基底节脑出血 手术方式：右侧微创穿刺血肿清除术
术后第九天CT
典型病例4 ：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧微创穿刺血肿清除术
术前CT
典型病例4 ：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧微创穿刺血肿清除术
微创术后当天
微创术后第3天
拔管后第3天
典型病例4 ：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧微创穿刺血肿清除术
• 血肿量：大于30毫升 • 1 脑叶出血>30毫升
• 意识：嗜睡，昏睡， • 2 壳核出血>20毫升
浅昏迷
• 3 丘脑出血>10毫升
• GCS评分：>8分 • 4 小脑出血>10毫升
• 中线偏移：<1.0厘米 • 5 排除了凝血功能障碍
血肿腔钻孔置管引流术（硬通道）禁忌症
• 1 超早期（ <6H）不主张手术； • 2 凝血功能稳定患者在血肿稳定的基础上发病8-24
典型病例4：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
2016年7月9日我院 头部CT示右侧基 底节脑出血，量约 50毫升，患者意 识障碍加深，急诊 行小骨窗开颅微创 血肿清除术
典型病例4：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
血肿腔钻孔置管引流术（硬通道）适应症
穿刺当天
拔管前1天
拔管后第1天
侧脑室微创穿刺引流术
脑出血的有效辅助手术方案，适用于脑室出血和脑出血破 入脑室。优点是手术简单易行，局麻手术，快速，脑损伤 小，可迅速降低颅内压，结合腰大池置管引流成了脑室积 血的主要治疗手段。
典型病例1 ：右侧丘脑脑出血破入脑室 手术方式：双侧侧脑室微创穿刺引流术
术前CT
术后第一天
术后第六天
典型病例2：左侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：左侧微创穿刺血肿清除术
•
术前
术后第一天
术后第三天
术后第五天
典型病例3 ：右侧基底节脑出血 手术方式：右侧微创穿刺血肿清除术
术前CT
典型病例3 ：右侧基底节脑出血 手术方式：右侧微创穿刺血肿清除术
术前第一天CT
典型病例3 ：右侧基底节脑出血 手术方式：右侧微创穿刺血肿清除术
术后第一天
典型病例1：左侧基底节脑出血 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术后第五天
术后十八天
典型病例2：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术前CT
术后第一天
典型病例2：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术后第八天
骨瓣大小
典型病例3：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术前CT
术后第一天
术后第十二天
典型病例2：左侧丘脑脑出血破入脑室 手术方式：双侧侧脑室微创穿刺引流术
术前CT
术后第一天
术后第七天
典型病例3：左侧丘脑脑出血破入脑室 手术方式：双侧侧脑室微创穿刺引流术
术前CT
术后第一天
术后第七天
典型病例4：自发性蛛网膜下腔出血，脑室积血 手术方式：后交通动脉瘤夹闭+脑室穿刺引流术
术前
典型病例3：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术后第一天
典型病例3：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
典型病例4：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
患者，男，58岁， 因 左侧肢体乏力 入院， 2016年7月 6日我院头部CT示 右侧基底节脑出血， 量约20毫升
3 手术清除脑干血肿对很多病例是有害的（IIb类推荐，C级证据）
颅内血肿微创手术适应症 CT诊断为自发性幕上出血超过30毫升或小脑出血超过15毫升，产生明 显占位；
出血稳定，出血6小时后CT复诊明确血肿体积基本等于此前体积（＜ 5ml）；
除脑干外，各部位的脑出血，尤其是脑深部出血及脑室出血；
意识障碍或偏瘫失语等神经功能损害症状进行性加重；
高血压得到较好控制。
颅内血肿微创手术禁忌症
出血量较大，病情危重，合并有脑疝或急性颅高压危象； 脑出血尚未稳定或合并有全身出血性疾病者； 具有明确的脑血管器质性病因，如动脉瘤、脑血管畸形、 烟雾病、肿瘤引起的自发性脑出血等
典型病例1：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧小骨窗开颅微创血肿清除术
术前CT
2015年AHA/ASA自发性脑出血的外科治疗指南
幕下血肿开颅手术 目标2
1 小脑出血（血肿直径超过3厘米）伴神经功能恶化，脑干受压或 脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿（I类推荐，B级证据）
2 单纯脑室外引流达不到治疗目标，不推荐以脑室外引流作为此 类出血的主要治疗手段（III类推荐，C级证据）
2015年AHA/ASA自发性脑出血的外科治疗指 南
幕上血肿开颅手术
1 对于大多数幕上ICH患者而言，手术的有效性尚不明确 （IIb类推荐，A级证据）
2 早期清除血肿比当患者恶化是进行血肿清除术并没有显 著的优势（IIb类推荐，A级证据）
3 进行性恶化的患者可考虑血肿清除术，以挽救生命（IIb 类推荐，C级证据）
小时内考虑手术 • 3 存在凝血功能障碍者术前观察时间适当延长，并
积极纠正后实施； • 4 血肿稳定的标准： 前后两次CT提示血肿量增多少
于5毫升。
血肿腔钻孔置管引流术（硬通道）
优点:
缺点：
局麻
Leabharlann Baidu盲穿
操作简便，损伤小 止血困难
手术时间短
对颅内高压减压不够
花费相对较少
不稳定的血肿较困难
典型病例1 ：右侧基底节脑出血 手术方式：右侧微创穿刺血肿清除术
术 前 CT
典型病例4：自发性蛛网膜下腔出血，脑室积血 手术方式：后交通动脉瘤夹闭+脑室穿刺引流术
术前CTA
典型病例4：自发性蛛网膜下腔出血，脑室积血 手术方式：后交通动脉瘤夹闭+脑室穿刺引流术
术 后 CT
典型病例4：自发性蛛网膜下腔出血，脑室积血 手术方式：后交通动脉瘤夹闭+脑室穿刺引流术
术 后 CTA
拔针后第7天患者神志昏迷，左侧瞳孔扩大，急诊行左侧去大骨瓣减压术
典型病例4 ：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧微创穿刺血肿清除术
去骨瓣术后第1天
术后第12天
典型病例4 ：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧微创穿刺血肿清除术
术后第13天，考虑脑脓肿形成，行脑脓肿微创穿刺引流术
典型病例4 ：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧微创穿刺血肿清除术
典型病例4：右侧额颞顶慢性性硬膜下血肿 手术方式：右侧顶部微创穿刺引流术
术后第三天CT
典型病例3 ：右侧基底节脑出血 手术方式：右侧微创穿刺血肿清除术
术后第九天CT
典型病例4 ：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧微创穿刺血肿清除术
术前CT
典型病例4 ：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧微创穿刺血肿清除术
微创术后当天
微创术后第3天
拔管后第3天
典型病例4 ：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧微创穿刺血肿清除术
• 血肿量：大于30毫升 • 1 脑叶出血>30毫升
• 意识：嗜睡，昏睡， • 2 壳核出血>20毫升
浅昏迷
• 3 丘脑出血>10毫升
• GCS评分：>8分 • 4 小脑出血>10毫升
• 中线偏移：<1.0厘米 • 5 排除了凝血功能障碍
血肿腔钻孔置管引流术（硬通道）禁忌症
• 1 超早期（ <6H）不主张手术； • 2 凝血功能稳定患者在血肿稳定的基础上发病8-24
典型病例4：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
2016年7月9日我院 头部CT示右侧基 底节脑出血，量约 50毫升，患者意 识障碍加深，急诊 行小骨窗开颅微创 血肿清除术
典型病例4：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
血肿腔钻孔置管引流术（硬通道）适应症
穿刺当天
拔管前1天
拔管后第1天
侧脑室微创穿刺引流术
脑出血的有效辅助手术方案，适用于脑室出血和脑出血破 入脑室。优点是手术简单易行，局麻手术，快速，脑损伤 小，可迅速降低颅内压，结合腰大池置管引流成了脑室积 血的主要治疗手段。
典型病例1 ：右侧丘脑脑出血破入脑室 手术方式：双侧侧脑室微创穿刺引流术
术前CT
术后第一天
术后第六天
典型病例2：左侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：左侧微创穿刺血肿清除术
•
术前
术后第一天
术后第三天
术后第五天
典型病例3 ：右侧基底节脑出血 手术方式：右侧微创穿刺血肿清除术
术前CT
典型病例3 ：右侧基底节脑出血 手术方式：右侧微创穿刺血肿清除术
术前第一天CT
典型病例3 ：右侧基底节脑出血 手术方式：右侧微创穿刺血肿清除术
术后第一天
典型病例1：左侧基底节脑出血 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术后第五天
术后十八天
典型病例2：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术前CT
术后第一天
典型病例2：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术后第八天
骨瓣大小
典型病例3：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术前CT
术后第一天
术后第十二天
典型病例2：左侧丘脑脑出血破入脑室 手术方式：双侧侧脑室微创穿刺引流术
术前CT
术后第一天
术后第七天
典型病例3：左侧丘脑脑出血破入脑室 手术方式：双侧侧脑室微创穿刺引流术
术前CT
术后第一天
术后第七天
典型病例4：自发性蛛网膜下腔出血，脑室积血 手术方式：后交通动脉瘤夹闭+脑室穿刺引流术
术前
典型病例3：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术后第一天
典型病例3：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
典型病例4：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
患者，男，58岁， 因 左侧肢体乏力 入院， 2016年7月 6日我院头部CT示 右侧基底节脑出血， 量约20毫升
3 手术清除脑干血肿对很多病例是有害的（IIb类推荐，C级证据）
颅内血肿微创手术适应症 CT诊断为自发性幕上出血超过30毫升或小脑出血超过15毫升，产生明 显占位；
出血稳定，出血6小时后CT复诊明确血肿体积基本等于此前体积（＜ 5ml）；
除脑干外，各部位的脑出血，尤其是脑深部出血及脑室出血；
意识障碍或偏瘫失语等神经功能损害症状进行性加重；
高血压得到较好控制。
颅内血肿微创手术禁忌症
出血量较大，病情危重，合并有脑疝或急性颅高压危象； 脑出血尚未稳定或合并有全身出血性疾病者； 具有明确的脑血管器质性病因，如动脉瘤、脑血管畸形、 烟雾病、肿瘤引起的自发性脑出血等
典型病例1：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧小骨窗开颅微创血肿清除术
术前CT
2015年AHA/ASA自发性脑出血的外科治疗指南
幕下血肿开颅手术 目标2
1 小脑出血（血肿直径超过3厘米）伴神经功能恶化，脑干受压或 脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿（I类推荐，B级证据）
2 单纯脑室外引流达不到治疗目标，不推荐以脑室外引流作为此 类出血的主要治疗手段（III类推荐，C级证据）