水力机械工作票

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xx水电有限公司

水力机械工作票编号：______________

1、工作负责人（监护人）:____________________班组:_________________________

2、工作班人员（不包括工作负责人）:______________________________________________共________人

3、工作任务:

工作地点及设备双重名称工作内容

4、计划工作时间：自_____________年___________月____________日____________时____________分

至_____________年___________月____________日____________时____________分5、安全措施（必要时可附页绘图说明）

5.1检修工作要求工作许可人员执行的安全措施已执行

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5

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10

5.2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）已执行已恢复

1

2

3

5.3工作地点注意事项（由工作票签发人填写） 5.4补充工作地点安全措施（由工作许可人填写）

工作票签发人签名:__________________ 签发日期:_______年______月______日______时______分6、收到工作票时间:__________年_______月_______日_______时_______分

运行值班人员签名:_____________________ 工作负责人签名:____________________________ 7、工作许可：确认本工作票1~6项

许可工作时间：自______年_______月_______日_______时_______分

至______年_______月_______日_______时_______分

工作许可人签名：______________________ 工作负责人签名：_____________________

8、工作中存在的主要危险点及预控措施：

序号工作中存在的危险点分析相应的预控措施

9、确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知：

工作班组人员签名：_______________________________________________________________________

10、工作人员变动情况：（1）原工作负责人_______________离去，变更________________为工作负责人。

工作票签发人签名：_________________ ______年_______月_______日_______时_______分

工作许可人签名：___________________ ______年_______月_______日_______时_______分

（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。

原工作负责人现工作负责人生效时间工作票签发人

月日时分

（3）工作班人员变动：原工作班人员___________________离去，增加____________________为工作班成员， ________年_______月_______日_______时_______分

工作负责人签名：__________________ ________年_______月_______日_______时_______分

11、工作票延期：有效期延长到______年_______月_______日_______时_______分

工作负责人签名：__________________ ________年_______月_______日_______时_______分

工作许可人签名：__________________ ________年_______月_______日_______时_______分

12、工作票终结：全部工作于________年_______月_______日_______时_______分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具、场地已清理完毕。

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工作负责人签名：__________________ 工作许可人签名：__________________

13、备注：（1）指定专责监护人：____________________负责监护_____________________________________

_________________________________________________________________（地点及具体工作）

（2）其他事项：________________________________________________________________________

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