病原微生物第28章 肝炎病毒

二、致病性与免疫性
主要经血液及血制品传播 潜伏期短（7～33天）
2.母—婴传播：胎儿期、围生期、哺乳传播
3.性传播及密切接触传播
致病机制
HBV的致病机制尚未完全清楚 免疫病理反应以及病毒与宿主细胞间的 相互作用是肝细胞损伤的主要原因
1.细胞免疫及其介导的免疫病理反应
• 特异性CTL的直接杀伤作用
识别肝细胞膜上的HLA-I类分子和病毒抗原
直接杀伤靶细胞
• 细胞因子的抗病毒效应 • 细胞凋亡作用
低滴度提示既往感染，
高滴度高提示急性感染
HBeAg
阳性提示病毒在体内复制，具有传染性
HBeAb
机体获得免疫力 病毒复制减弱 传染性降低
HBV抗原、抗体检测结果的临床分析
HBsAg HBeAg 抗HBs 抗HBe 抗HBcIgM 抗HBcIgG 结果分析
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第28章
肝炎病毒 (Hepatitis virus)
肝炎病毒
一类主要侵犯肝脏并引起病毒性肝炎
的病毒
类型
甲型肝炎病毒（HAV) 乙型肝炎病毒（HBV) 丙型肝炎病毒 (HCV) 丁型肝炎病毒 (HDV) 戊型肝炎病毒（HEV） 肝炎相关病毒（GB virus、TTV——未定）
病毒性肝炎
世界性传染病
• 抗PreS2持续时间短（2～3个月）
HBcAg（核心抗原）
• 存在于病毒的核心及被感染的肝细胞表面
• 一般不游离于血循环中
• 具有很强的抗原性
• 抗HBc没有免疫保护作用
• 抗HBc-IgM是病毒复制的指标
• 具有T细胞表位，可刺激产生细胞免疫反应
HBeAg
• 游离存在于血中
• 与病毒的复制成正比 • 是病毒复制的指标之一
• 与HBV-DNA成正比 • 是病毒复制的指标
PreS1-Ab、PreS2-Ab
• 在恢复期的早期出现 • 阳性提示病毒正在或已经被清除 • 是预后良好的指标
HBcAg
• 不易检出 • 阳性提示病毒颗粒存在
• 血液具有传染性
HBcAb-IgM
阳性提示HBV处于复制状态，具有强 的传染性
HBcAb-IgG
介导的CTL对肝细胞的细胞毒作用增强。
免疫力持久
特异性体液免疫：
HAV IgM：在感染早期即出现，维持两个月左右
HAV IgG：在急性期后期或恢复期早期出现，可
维持多年，对再感染有免疫保护作用。
三、微生物学检查法
HAV-IgM检测： 早期、快速诊断最可靠的血清学指标 HAV-IgG检测： 主要用于了解既往感染史、疫苗免疫 效果评价或流行病学调查
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HBV感染者或 无症状携带者
急性或慢性乙型肝炎 急性感染趋向恢复 急性或慢性乙型肝炎 或无症状携带者
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乙型肝炎恢复期
既往感 既往感染或接种过疫苗
“大三阳”与“小三阳”
★“大三阳”病毒复制活跃，传染性强；“小三阳” 病毒复制弱，病毒基本上复制不活跃。 ★不等同于病情轻重，不等同于乙肝患者，只反映 病毒复制活跃程度。需结合HBV DNA检测。 ★无论是“大三阳”还是“小三阳”，如果肝功能 出现异常，或有临床症状、体征的，
9.75%明显下降。1992年以来儿童感染乙肝减少近
8000万，得益于乙肝疫苗接种率大幅度提高。调查结 果显示，乙肝疫苗全程接种率由1992年乙肝疫苗纳入 免疫规划管理时的30%提高到2005年的93%；到2010年， 全人群乙肝表面抗原携带率将被控制在7%以内。5岁
以下的儿童发病率从以前的乙肝抗原阳性10%，现在
免疫复合物沉积于肝内，可使肝毛细管栓塞， 导致急性肝坏死，表现为重症肝炎。
3.自身免疫反应引起的病理损害
HBV 感染使肝特异性脂蛋白抗原（ liver
specific protein, LSP）暴露，LSP作为
自身抗原诱导机体产生自身抗体，通过直
接或间接作用，致肝细胞损伤。
4.免疫耐受与慢性肝炎
4、抗原性
HAV抗原性稳定，仅有一个血清型
衣壳蛋白VP1、VP2、VP3具有抗原性，
可诱导产生中和抗体
二、致病性与免疫性
传染源：患者、隐性感染者 传播途径：
粪
口途径传播
密切接触传播 潜伏期 15～50 d（平均30 d）
HAV（污染水源、食物、海产品等）
口咽部、唾液腺（初步增殖） 肠黏膜或局部淋巴结（大量增殖） 病毒血症
病毒的核衣壳，20面体对称 含HBcAg，dsDNA，DNA聚合酶
2、HBV的基因结构与功能
基因组为不完全双链环状DNA 长链（负链），长度固定，3200 bp
短链（正链）：长链的50%~100%
负链含4个ORF：
S区、C区、P区、X区
S区：由S基因、PreS1和PreS2基因组成 编码HBsAg、PreS1、PreS2 C区：由前C和C基因 C基因编码核心蛋白HBcAg Pre-C与C基因共同编码Pre-C蛋白 Pre-C蛋白经切割加工后形成HBeAg P区：编码DNA多聚酶 X区：编码HBxAg，可反式激活细胞的癌基 因及某些病毒基因
病原学检查：
RT-PCR法检测HAV RNA
ELISA法检测HAV抗原
免疫电镜法检测病毒颗粒
四、防治原则
一般性预防 卫生宣传 保护水源 加强粪便管理 搞好饮食卫生
毛蚶
治疗以休息、饮食为主，适当用护肝药物
特异性预防 减毒活疫苗 灭活疫苗 我国已广泛使用
第二节 乙型肝炎病毒
Hepatitis B Virus, HBV
肝脏 肝细胞变性、坏死（急性肝炎）
甲型肝炎的临床特征
肝脾肿大 黄疸 转氨酶升高 血胆红素升高 恶心、呕吐、食欲减退、发热 一般为自限性疾病，预后良好，不发展成
慢性肝炎和慢性携带者。
致病与免疫机制
主要是免疫病理反应
NK细胞的杀伤作用 肝细胞溶解 特异性细胞免疫 IFN-γ分泌增加，促进肝细胞表达HLA，HLA
HBV流行久远、传播广泛，是全球性公共 卫生问题：全球3.7亿人携带HBV 我国为高流行区
感染率
HBV携带率 慢性乙肝病人
60%
8%~9%（1.2亿） 1000万
80%原发性肝癌与HBV慢性感染有关
Epidemiology of Hepatitis B Virus Infection
2008年4月，卫生部最新乙肝调查结果：全国1到 59岁人群乙肝表面抗原携带率为7.18%，比1992年
3、HBV复制周期
4、HBV的抗原组成
HBsAg（表面抗原） • 有四个不同亚型：adr, adw, ayr, ayw
• 在血液中大量存在
• 诱导产生保护性抗体 抗HBs
• 不同亚型间有交叉免疫保护作用 • 诱导细胞免疫反应
PreS1、PreS2 • 抗原性强
• 与肝细胞表面受体结合
• 特异性抗体有免疫保护作用 • 抗PreS1持续时间长
泛昔洛韦（famciclovir） 单磷酸阿糖腺苷（Ara-A） 有一定疗效
第三节 丙型肝炎病毒
（Hepatitis C Virus）
一、生物学性状
形态与结构 • 病毒颗粒呈球型，有包膜
• 直径约 50 nm
HCV的基因结构和功能
基因组为ss+RNA, 9.5 kb
5’ C E1 NS1/E2 NS2 NS3 NS4 NS5 3’
如肝脾肿大等，则应该判定为乙肝
患者，需要积极治疗。
★不要把“转阴”作为终生目标
• 筛选供血员 • 加强传染源的管理 • 保护易感人群
四、防治原则
HBsAg血源疫苗
• 主动免疫
HBsAg基因工程疫苗
多肽疫苗、核酸疫苗
• 被动免疫：
HBsAb免疫球蛋白
治疗
无特效疗法
α-IFN
拉米夫定（lamivudine）
降到了1%以下。
海南有１２０万人携带乙肝病毒，
人群中乙肝的感染率为８４.７７％（全
国近60%），ＨＢｓＡｇ携带率为１６.
５４％（全国约10%）。４岁以下婴幼
儿感染率高达７１.２％，也为全国之首。
１２万人患有慢性乙型肝炎。目前每年 有新发乙肝病人约４０００例，占传染 病总数的１／４。
一、生物学性状
年发病数超过200万
1988年上海市甲型肝炎爆发流行31万人患 病，引起人群大恐慌。
上海： 1988年1月18日 43例 1988年1月19日 134例 1988年1月21日 380例 1988年1月27日 5467例 1988年1月31日 12399例
1973年Feinstone首次从病人粪便中
仅有一个长开放阅读框架（ORF）
C区编码的核心蛋白，组成病毒的核衣壳 核心蛋白抗原性强，含有多个CTL识别 位点。
E1区和E2/NS1区编码包膜糖蛋白E1和E2
具有高度变异性，导致的免疫逃逸作用
是病毒在体内持续存在、感染易于慢性化的
主要原因。
培养特性
有严格的宿主限制性 黑猩猩为敏感动物 体外培养困难
•
分为P1、P2、P3功能区
P1区编码VP1、VP2、VP3、VP4
P2和P3区编码病RNA多聚酶、蛋白酶等非 结构蛋白
2、抵抗力
耐受乙醚、氯仿等脂溶剂
耐酸：在pH3的酸性环境中稳定 不耐热：100℃ 5 min可使之灭活 在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活数天至数月
3、培养特性
易感动物： 黑猩猩，狨猴，鹰面猴，短尾猴 敏感细胞： Vero、恒河猴胚肾细胞（FRHK-4） 人肝癌细胞株（PLC/PRF/S）等 在培养细胞中生长缓慢，无CPE
传染性强
传播途径复杂
流行广泛
发病率较高
中国是“肝炎大国” ，病毒性肝炎发病数位居法 定管理传染病的第一位。
病毒性肝炎的临床特征
乏力
食欲减退
恶心、呕吐
肝肿大 肝功能损害 黄疸
第一节 甲型肝炎病毒
（Hepatitis A virus）
甲型肝炎病毒
甲型肝炎的病原体
甲型肝炎
世界性急性传染病 占病毒性肝炎的50％
1、形态与结构
电镜下HBV呈三种不同形态颗粒：
Dane颗粒：直径42 nm
完整的病毒颗粒，具传染性 小球形颗粒：直径22 nm 中空的病毒颗粒，主要含HBsAg 管型颗粒：由小球形颗粒聚集而成
HBV电镜图
Dane颗粒的结构:
呈双层结构 外层 PreS 病毒“包膜”，含HBsAg、PreS1、
内层
发现HAV
1979年Provost和Hilleman首次用原
代狨猴肝细胞和传代恒河猴肾细 胞培养病毒成功
一、生物学性状
1、形态与结构
小ＲＮＡ病毒科，嗜肝病毒属 球形，无包膜，直径27~32 nm
基因组为单正链RNA，长约7500个核苷酸
一个血清型，7个基因型
HAV电镜图
编码区只有一个开放读码框架（ORF）
三、微生物学检查法
HBV抗原、抗体检测
血清HBV-DNA检测 血清DNA多聚酶检测
HBsAg
HBV感染的重要指标 感染早期出现 急性肝炎恢复后1～4个月内消失 持续6个月以上提示为慢性肝炎或HBV携带者
HBsAb
中和抗体 见于恢复期、既往感染、疫苗接种后 阳性提示机体对乙肝有免疫力
PreS1、PreS2
• 抗HBe具有免疫保护作用
• Pre-C区突变 免疫逃逸
4、抵抗力
HBV的抵抗力较强
对低温、干燥、紫外线、70%乙醇不敏
感，对高压蒸汽灭菌法、100℃加热10
min、0.5%过氧乙酸、5％次氯酸钠和 环氧乙烷敏感
二、致病性与免疫性
传染源：病人、无症状携带者 传播途径：
1.血液和血制品传播
血液及血制品、注射、外科、牙科手术、 针刺、共用剃刀或牙刷、皮肤黏膜微小损伤
HBV免疫耐受产生的条件： 1)特异性细胞免疫和体液免疫能力低下 2)HBV宫内感染，HBV特异性淋巴细胞
克隆被排除；
3)幼龄感染HBV，免疫系统尚未发育成熟
4)病毒感染量大，致特异性T细胞被耗竭
机体不能有效地清除病毒，导致HBV持续性感染
病毒变异与免疫逃逸
S基因变异：a抗原表位基因发生变异，导致
• 细胞免疫具双重性
细胞免疫是彻底清除病毒的主要因素。
过度的细胞免疫反应引起大面积的肝细胞 损伤，导致重症肝炎。 细胞免疫功能低下，不能有效清除病毒， 导致慢性感染。
2.体液免疫及其介导的免疫病理反应
特异性抗体HBsAb、PreS1-Ab和PreS2-Ab直 接清除血循环中游离的病毒 免疫复合物沉积于肾小球基底膜、关节滑液囊 等处，激活补体，导致Ⅲ型超敏反应
HBsAg抗原性改变, 出现免疫逃逸和“诊断
逃逸”。
PreC基因的变异：1896 nt G-A突变导致第28
位TGG变为TAG，使PreC基因不能转译出完
整的HBeAg。
C基因的变异，导致HBcAg抗原位点的改变，
出现免疫逃避。
过分强烈的细胞免疫
大面积肝细胞损伤
爆发型肝炎（重症肝炎）
免疫功能正常 免疫功能低下 免疫耐受 隐性感染或急性肝炎 慢性肝炎或慢性活动性肝炎 无症状携带者