围术期血液保护技术的研究进展

术中血液保护措施
3、低中心静脉压技术 手术中可通过容量限制、使用血管舒张剂及利尿剂达到较低的中心 静脉压（CVP）水平（＜5mmHg）。虽然低CVP水平与降低失血 量相关，但同时也会使空气栓塞、全身组织灌注不足、肾衰竭等并 发症的发病风险增高。
Schroeder等在低中心静脉压和容量限制策略的安全性研究中发现， 低中心静脉压患者输入的红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板数量较少， 但术后血浆肌酐水平峰值、需要透析的比例及术后30d死亡率较高。
术中血液保护措施
▪ 去除肿瘤细胞的方法有血液辐射法和细胞过滤法，但血液辐射法 的技术费用高昂，临床不易广泛开展。细胞过滤法主要是使用去 白细胞过滤器。
▪ 女性生殖系统肿瘤和泌尿系肿瘤的体外实验研究均证实去白细胞 过滤器能有效去除肿瘤细胞，但仍有肿瘤细胞残存的可能，肿瘤 手术患者的自体血回输依然存在安全问题。
纯化的一种基因工程产品，由406个氨基酸残基组成，在结构上 与人血浆纯化活化Ⅶ因子相似，而且生物学功能完全一致。rFⅦa 在组织损伤情况下产生凝血酶，同时还能通过不同的机制增强血 小板的功能。
术中血液保护措施
▪ 目前关于该药物的安全性、有效性和不良反应仍然缺乏高质量的 研究证据。
▪ Yank等研究发现，非适应证使用Ⅶa不但不能降低患者死亡率， 反而有增加血栓形成的风险。
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6、外科手术措施 ▪ 骨科四肢手术术中使用止血带;神经外科、胸腹外科手术期间使用纱条;
严重腹部创伤、肝脾手术、骨盆骨折或产科难治性出血等患者术中可采 用血管临时阻断技术，如动脉球囊阻断术等。 ▪ 目前针对冠心病、动脉瘤等疾病的介入治疗，以及快速开展的微创手术、 内镜手术及腹腔镜手术都可减轻组织损伤，减少出血;新型手术设备（如 超声吸引刀、喷水刀、氩气刀、激光以及达芬奇机器人等）的运用，更 是大大降低了术中的出血量。
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▪ 止血药物的应用 1、抑肽酶 ▪ 抑肽酶具有抗纤溶效应和保护血小板的功能，可以减少心脏手术
患者失血量，降低输血率和二次开胸率，但增加患者肾功能不全、 心肌梗死、心衰或中风的风险和长期死亡率。 ▪ Fergusson等在一项关于高风险心脏手术的多中心随机对照研究 中发现，抑肽酶相关死亡率较高，而导致该研究提前终止。
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2、自体血回输 自体血回输是指术中通过收集术野出血，经过滤、洗涤等处理后再 回输给患者。洗涤过程中会丢失血小板和凝血因子等成分，大量自 体血回输可能影响患者电解质和凝血功能，因此当患者出血量大于 2500 mL，或伤口出血渗血不止时，需要补充凝血成分。
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▪ 自体血回输技术因疗效确切、血液质量高而广泛用于神经外科、 骨科、心外科等手术，但在妇产科手术，因顾虑回收血中可能混 有羊水成分引起羊水栓塞风险，被列为禁忌证。
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4、控制性降压 ▪ 控制性降压是指使用药物和（或）麻醉技术（如椎管内麻醉等）
使血管扩张。有效控制术中血压，可以明显减少术中失血。在保 证患者安全的前提下，有意识地将平均动脉压控制在50～60 mmHg，术前血压正常的患者以降低基础血压的30%为标准。 ▪ 研究表明，控制性降压技术与血液稀释技术联合使用，能减少手 术中失血量和输血量。
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▪ 关于骨科手术中使用纤溶抑制剂是否增加静脉血栓形成风险， Whiting等对1131例初次行全膝关节置换术的危重症患者进行分 析，提示TXA并未增加深静脉血栓发生率。
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3、基因重组活化凝血因子Ⅶ（recombinant activated factorⅦ， rFⅦa） ▪ 是一种维生素K依赖性糖蛋白，是仓鼠肾细胞在小牛血清中培养、
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2、氨甲环酸（tranexamic acid，TXA） ▪ 是一种人工合成的纤溶抑制剂，通过可逆性阻断纤溶酶分子上的赖氨酸
结合点，阻碍纤溶酶与纤维蛋白结合而发挥抗纤溶作用。 ▪ 傅德杰等对15篇关于TXA在全膝关节置换术中应用的随机对照研究进行
Meta分析，结果显示TXA能减少患者术中出血量和总失血量，降低输 血率。 ▪ 关于TXA的给药途径，Wu等对TXA应用于膝关节手术的文献进行Meta 分析，提示静脉或局部两种给药途径的止血效果相同。
围术期血液 保护技术的 研究进展
副标题
前言
▪ 随着外科技术的不断发展，及手术患者数量的增加，对血制品需 求量越来越大，导致出现“血荒”危机。输血治疗是把“双刃剑”，在 暂时挽救患者生命的同时，也存在输血不良反应、感染血源性疾 病等风险。
▪ 实施围术期血液保护可以有效减少血制品的使用，也可大大减少 输血相关并发症的发生。
术中血液保护措施
▪ Zhou等的Meta分析指出，虽然ANH在减少异体输血方面是有效 的，但是存在显著的异质性和发表偏倚。因此，ANH常与其他血 液保护措施（如术中自体血回输）联合使用。
▪ 顾燕华等研究显示，ANH与回收式自体输血联合应用的节血效果 确切且不影响患者凝血及纤溶功能，可安全用于老年患者的骨科 手术。
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5、体温保护 ▪ 体外试验研究表明，较低的体温可抑制血小板凝集功能，抑制凝血因
子及凝血酶活性，增加血管内纤溶反应，从而导致患者术中出血量增 加。 ▪ Rajagopalan等研究发现，即使是核心体温降低小于1℃，也会增加 约16%的术中出血量，术中输血的相对风险也提高约22%。因此，围 术期注意维持患者正常体温，可减少术中失血和降低输血率。
术后血液ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ护措施
▪ 手术后体腔或引流血液回输是一项新技术，须严格无菌操作，术 后6h内的引流血液一般可以考虑回输。
▪ Galat等对伤口引流的血液研究中发现，尽管某些细胞因子如白介 素-6等相对外周循环血存在差异，但是对于补充患者血容量来说， 回输引流血仍然是安全有效的手段。
输血指征
1、限制性输血策略 ▪ 合理用血首先要明确输血的目的，即保证组织氧供和补充血液成分改善
术中血液保护措施
▪ 血液保护技术 1、血液稀释 ▪ 血液稀释分为急性等容性血液稀释（acute normovolemic
hemodilution，ANH）和急性高容性血液稀释（acute hypervolemic hemodilution，AHH），临床上主要以前者为主。 ▪ ANH即在麻醉诱导前或诱导后采血储备待用，同时补充等效容量晶体 液或胶体液使血液稀释;轻、中度血液稀释，可有效地改善微循环的血液 灌注，但能否减少围术期异体输血的研究结果却不尽相同。
输血指征
2、个体化输血策略 ▪ 廖刃等依据“输血的目的是提高机体携氧能力，维持机体氧供/氧
耗的平衡”这一基础理论，提出了“华西围术期输血指征评分 （West China Perioperative Transfusion Score，WCPTS）”。
输血指征
▪ 依据维持正常心输出量所需肾上腺素用量（反映心输出量指标）， 维持脉搏血氧饱和度（SpO2）≥95%所需吸入氧浓度（反映SaO2指 标）及体温（反映机体氧耗状态指标）等可简单监测的指标，并 结合患者是否有心绞痛以及心绞痛发生的情况等对拟输血的患者 进行评分以指导输血，可以减少异体红细胞输注率和输注量，让 限制性输血走向个体化输血。
输血指征
▪ 输血治疗有利有弊，如何减少异体输血和更好地保护患者血液， 需要制定详细完整的多模式血液保护计划，减少术后并发症，提 高医疗质量，从而缓解血源紧张，造福更多患者。
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术前血液保护措施
1.促红细胞生成素和铁剂 ▪ 促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）能加速红细胞的生成和释
放，但是起效时间需要4～5 d。Jabbour等报告围术期应用EPO和 铁剂能够明显减少肝移植患者术中输血率，提高术后生存率。 ▪ Biboulet等认为术前给予EPO的同时，静脉补充铁剂比口服铁剂更 能增加体内铁储备并刺激红细胞生成。但是由于EPO可促进肿瘤 的生长和转移，肿瘤患者应慎用。
▪ 近年来随着基础研究增多，认为羊水栓塞并非完全是羊水成分的 机械堵塞，而也与过敏反应和补体激活等有关。
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▪ 研究显示，自体血回输用于异位妊娠破裂并严重失血的患者有良 好的临床效果。美国耶鲁大学一项关于剖宫产术应用术中自体血 回输的多中心队列研究发现，自体血回输并未增加患者急性呼吸 窘迫综合征及羊水栓塞的风险。恶性肿瘤手术中回收的血液里可 能含有肿瘤细胞，使用自体血回输有导致恶性肿瘤转移的可能。
凝血功能，但血液不能作为补充营养和扩容使用。研究证实，围术期对 贫血的耐受是血液保护的一项重要策略，且并不增加患者术后并发症和 死亡风险。 ▪ 针对成人、儿童以及新生儿的大规模随机对照试验表明，限制性输血策 略在降低患者术中输血量的同时并不增加死亡率。有报告证实限制输血 策略不影响异位妊娠患者的临床预后。
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2、术前贮存式自身输血 ▪ 手术患者一般情况较好，血红蛋白（Hb）＞110g/L或红细胞比容
（Hct）＞0.33，术前有计划地采血储备，术中根据实际情况回输 至体内，不仅可以有效缓解围术期用血矛盾，还可以降低患者对 输注异体血的依赖。缺点是需要在术前2～3周分次采集患者自身 的血液进行保存，部分患者不易接受。