血尿蛋白尿诊断

血尿诊断步骤㈠

逆行

真性血尿

泌尿系统疾病全身性疾病

异红细胞为主均一红细胞为主

肾小球性血尿非肾小球

性血尿

1.血小板计数，

嗜酸粒细胞计

数，出、凝血时

间测定

2.DIC筛查试验

3.凝血因子检查

4.有关系统疾病

的诊断检查

1. 尿检查：红细胞管型、尿蛋白、尿密度、尿纤维蛋白降解产物（FDP）

2. 血生化：ASO、ESR、Ch、A/G、BUN、HBsAg

3. 血清蛋白电泳

4. 免疫学检查：补体（CH50、C3）、IgG、IgA、IgM

5. 肾功能检查

6. B超活检

7. 肾穿刺活检1.尿检查：白细胞计数

2.中段尿培养

3.结核菌素试验、X 线胸部摄片、血清PPD-IgG 抗体测定

4.尿钙/尿肌酐比值测定

5.腹部X 片摄片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、肾动脉造影

6.核素肾图、肾扫描

7.B超检查

蛋白尿

人类正常尿液中有少量蛋白质排出，儿童尿蛋白的正常排泄量低于50mg/L，24小时定量低于100mg/L。无论婴儿还是儿童，若尿蛋白浓度超过200mg/L或24h尿蛋白定量超过150mg即可初步诊断为蛋白尿。蛋白尿是小儿肾脏疾病最常见的症状之一。尿蛋白定量与定性的大致关系为：“—”，尿蛋白<100mg/L，“±”，尿蛋白100~200mg/L，“+”，尿蛋白200~1000mg/L，“++”，尿蛋白1000~2000mg/L，“+++”，尿蛋白2000~4000mg/L,“++++”，尿蛋白>4000mg/L。

[发病机制]

1.肾小球通基底膜通透性增加

肾小球肾炎时循环免疫复合物，沉积于基底膜上，激活补体，损害肾小球基底膜，使其通透性增加，孔隙变大，蛋白漏出而致蛋白尿。当漏出蛋白质以白蛋白小分子蛋白（分子量＜15000）为主时，称选择性蛋白尿。以大分子球蛋白（分子量＞15000 ）为主时,称非选择性蛋白尿。

2.肾小球滤过膜阴离子减少

肾病时，肾小球毛细血管壁上固定阴离子涎酸蛋白、硫酸肝素糖蛋白减少，使阴电荷屏障减弱，血液中的中等大小多阴离子（如白蛋白），易通过滤过膜进入球囊腔，超过肾小管重吸收能力而形成蛋白尿。

3.肾脏血流动力学的变化

某些肾小球肾炎时，肾血流量的减少和血液在肾小球

内重新分布，增加了肾小球毛细血管内蛋白质浓度和渗透压，有效滤过面积随之增加，血浆蛋白质滤过增加，从而出现蛋白尿。

4.肾小管对蛋白质的重吸收减少

遗传性或后天性病变，使肾小管功能发生障碍，肾小管对蛋白质的重吸收减少，从而产生蛋白尿。

[病因分类]

在临床上可将蛋白尿分成功能性、直立性、无症状性和病理性四种。

1.功能性蛋白尿是指因环境高温、剧烈运动、受寒或高热等因素引起肾小球内血液动力学改变而发生的南白尿，尿蛋白<1g/L，引起蛋白尿的因素去除后，尿蛋白消失。

2.直立性蛋白尿常见于青春发育期青少年，有报道2%~5%的青少年可出现直立性蛋白尿。病人直立时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，且无高血压，水肿等异常表现。诊断依据包括：①既往无肾脏病及其他与肾脏病有关的全身性疾病史；②无临床肾脏病症状，如水肿、蛋白尿和血尿；③尿沉渣检查无异常，尿Addis计数正常；④24h尿蛋白定量常低于1g，但也可多达2g，卧位12小时尿蛋白少于75mg；⑤血生化和肾功能检查正常，静脉肾盂造影正常；⑥直立性蛋白尿试验阳性：试验前尿蛋白（—），病儿排尿后靠墙站立，脚跟离开墙根16cm 左右，头紧贴墙使脊柱前突约10~15分钟，1小时后再排尿，查尿蛋白如出现“++”以上，则为直立蛋白尿试验阳性。肾活检显示，47%的人光镜检查正常；45%出现轻至中度非特异性的肾小球改变；其余显示为原发性肾小球疾病。

3.无症状性蛋白尿是指无肾脏病的临床症状和体征，而在直位和卧位时均出现持续性蛋白尿。诊断应具备以下三点：①每24小时尿蛋白排出量超过1g，至少500mg；②既往无肾脏病史，也无肾脏病的临床症状，如水肿、血尿和高血压；③血生化和肾功能检查正常。无症状持续性蛋白尿发病机制尚不清楚，但经追踪检测多有肾脏组织学改变，与微小病变相似，少数为局灶性或弥漫性肾小球肾炎。

4.病理性蛋白尿按其发病机制可分为五类：

⑴肾小球性蛋白尿是指由于肾小球滤过膜的改变，使血浆蛋白滤过增加，超过了肾小管重吸收能力所产生的蛋白质。其特征为：①每日尿蛋白的排泄量不一，排除范围0.2~20g/24小时；②尿蛋白得分子量介于5万~100万之间，大部分为白蛋白（分子量6.9万）。微量蛋白尿是指尿蛋白总量虽在正常范围之内，但用敏感的放射免疫测定可剪除白蛋白排泄量增加（>15mg/L)。该检查主要用于糖尿病病儿肾病变的早期诊断。

肾小球性蛋白尿主要见于各种原发性和继发性肾小球肾炎和肾病，体位性蛋白尿和无症状性蛋白尿。

⑵肾小球性蛋白尿是由于肾小管的功能损害，使肾小球滤出的蛋白质量吸收障碍所产生的蛋白尿。其特征为：①尿蛋白排泄量多数低于1g/d；②绝大部分的尿蛋白分子量为1500~40000，其中溶菌酶（分子量15000）、β2-微球蛋白（分子量11500）及视网膜结合蛋白为肾小管性蛋白尿所特有。肾小管性蛋白尿见于急性缺血性肾病、慢性非梗阻性间质性肾炎、肾小管酸中毒、胱氨酸累积症、范可尼综合征、半乳糖血症、糖原累积症、草氨酸沉积症、慢性个中毒及某些药物引起的肾中毒。

⑶溢出性蛋白尿是由于血浆中某些蛋白质成分异常增多，导致经由肾小球滤过的这些蛋白质远远超过肾小管的重吸收能力而产生的蛋白质，又称肾前性蛋白尿。血浆中异常增多的蛋白质可以使免疫球蛋白的轻链或重链、肌红蛋白、血红蛋白、溶菌酶等。于骨髓瘤的凝溶蛋白尿、髓性白血病尿中溶菌酶含量增多，DIC时尿中FDP增多等。

⑷分泌性蛋白尿尿中所含蛋白质为肾脏组织本身所分泌和生成。例如Tamm-Horstfall蛋白（T-H蛋白）是一种尿液糖蛋白，为构成肾小管管型的主要基质，肾小管损伤时T-H蛋白排泄量增加。另一种常见的分泌型蛋白质为IgA，在类脂性小管间质性疾病时其分泌增加。

⑸组织性蛋白尿主要指病变时释入尿中的肾或尿路组织的结构蛋白（如肾小球基底膜样物质、肾小管刷状缘抗原和各种酶），这些蛋白含量极微，畅叙植被特异性抗体、用敏感的免疫学试验才能检出。尿中上述组织蛋白增多常能提示相应组织病变。泌尿系统的肿瘤或炎症也可引起蛋白尿。

临床所见的病理性蛋白尿可以分属于上述五类中的某一类型，也可以同时有两种或两种以上类型的蛋白尿，例如肾小球肾炎后期往往具有肾小球性和肾小管性两种蛋白质。

[诊断]

㈠诊断步骤

蛋白尿的诊断一经确定，首先应区别是否为功能性蛋白尿、直立性蛋白尿和病理性蛋白尿。

通过蛋白尿定量检查，蛋白尿可分为：