大量失血的输血策略(有色)

科学合理输血相关的概念
★无血医学（Bloodless Medicine, Bloodless Surgery) ★血液保护（Blood Conservetion）
★患者血液管理（Patient Blood Management PBM）
无血医学
宗教原因： “耶和华见证人”（Jehovah’s Witnesses)医疗实践导出 并证明其可行性的“限制输血”治疗模式。 战争：战争意味着流血！失血的伤员需要手术，无血医学应运而生。 手术技术的改良：当中最重的发明有以下几项： 内窥镜； 微创手术；低温医疗器械；避免手术导致的出血现象、 避免血肿和各种输血感染等并发症出现
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
Borgman MA et al.JTrauma 63:805-813,2007 (回顾研究，246患者，战伤，出血大于自身血容量)
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
★大量输血 ----急性创伤性凝血功能障碍（ATC）
◆相当部分（约25%-30%）严重失血性创伤在接受救治时已存在 ATC ◆ATC发生在凝血因子消耗或稀释前
第二目标：保持血氧携带能力
第三目标：维持凝血和内环境稳定
美国麻醉学会（ASA）1997
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
★ RhD阴性患者紧急输血的讨论 • Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配
★大量输血 ----必要时输注血小板、FFP、冷沉淀
★循证医学观点
的紧急输血。 ●急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉插管，同时采集配血用的血 标本。 ●大量输血推荐方案：红细胞：血浆：血小板=1:1:1(10U红细胞：
急救输血
●急诊输血是指为抢救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行
1000ml血浆：1人份治疗量血小板
输血有风险：感染性输血风险
输血有风险：感染性输血风险
●目前感染性疾病筛选指标： 中国
美国
HIV，HCV ，HTLV（试点），梅毒， HIV，HCV， WNV，HTLV，梅毒， HBV（HBsAg） ALT（甲型肝炎病毒） 血小板细菌污染（抽检）
★HTLV：人类嗜T细胞病毒；WNV：西尼罗病毒
HBV（HBsAg、抗-HBc ） 登革热病毒，甲型肝炎病毒， 细小病毒B19，克氏锥虫， 巴贝虫，血小板细菌污染
责任： （二）医务人员在抡救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理 诊疗义务
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
★大量输血 大量输血的血液选择 组织间液缺失 柠檬酸中毒 全血？ “全血”不全，风险大”
大量、多人份异体血浆—溶血可能、代谢性酸中毒急性肺损伤 PT-GVHD
红细胞悬液( 白细胞去除) 必要时输注血小板、FFP、冷沉淀
• 非理智坚持RhD-同型输血可能耽误患者生命
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
★《中华人民共和国侵权责任法》 第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的 诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
第六十条：患者有损害，因下列情行之一的，医疗机构不承担赔偿
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
大量失血的输血救治-大量输血
• 概念 24小时内输入血液>全身血量
3 (1) 小时内输入血液>1/2全身血量
• 适应症 创伤性大血管破裂 ；外科手术及手术意外； 产科意外；消化道出血
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
大量失血的液体复苏程序 首要目标：恢复有效循环血容量
输血有风险：感染性输血风险
现代输血理念
●成分输血 ●科学合理用血：无血医疗；血液保护；患者血液管理 ●临床合理用血原则：不可替代时选择原则；满足生理需要 原则；风险规避原则
成分输血
成分输血的定义：将全血分离，制备成高浓度，高纯度的血液 成分制品。根据病情需要有针对性地输注不同的血液成分，称 为成分输血。 成分输血的优越性 高效 安全 易于保存 节约血液资源
◆ATC可单独存在，亦可与酸中毒、低体温互为因果
◆发生ATC的创伤患者死亡率明显增高
Macleod JB et al.J Trauma.2003 Frith D et al.Curr Opin Anaesthesiol.2012 Floccard B et al.Injury.2012
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
◆提高血小板数量有望提高患者生存率
◆及时用冷沉淀、补充纤维蛋白原
J Trauma. 2007 Oct;63(4):805 Borgman MA et al.JTrauma 2007 Holcomb et al.Ann 来自百度文库urg.2008
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★大量输血 -- FFP输注、冷沉淀输注
国内外常规成分输血概况
红细胞 血小板 血浆 冷沉淀 全血
上海 日本
35.18% 35.26%
30.99% 46.93%
29.52% 17.77%
3.97%
0.34% 0.04%
美国
42.89%
39.96%
11.96%
4.69%
0.50%
科学合理输血
慨念：用循证医学方法积累的临床研究证据 和导出的观点，结合医生根据患者病情所作 出的专业判断，制定出相对最佳的输血方案
血液保护药物的应用：主要有：术前使用红细胞生成素或维生素K；预 防性应用抗纤溶药（6-氨基己酸、抑肽酶）；应用重组因子Ⅶ激活物对 大型手术的困难止血具有显著疗效
患者血液管理
患者血液管理（PBM） ： 是以循证医学为基础，运用多种方法使可能需要 输血的患者得到最优的管理，涵盖输血决策制定过程中患者评估和临床管理 的各个方面，包括合理输血的申请、尽可能减少血液浪费和患者红细胞输注 的合理使用等。 患者血液管理的核心是通过多学科合作，最大限度减少血液丢失、最大限度 避免患者血液污染和最小量的异体输血以维护患者血液安全的方法。 就是把综合血液保护措施与合理用血相结合达到改善患者预后的目的。 手术PBM的基本原则包括：术前血液质量评估与贫血的适度纠正、术中有效 地血液保护与限制性异体用血、术后营养调控辅助药物干预促进血液康复
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★大量输血
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
★大量输血
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
★大量输血 – 输血配伍的救治效果（急诊外科学.2000）
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
★大量输血 输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD) TA-GVHD发病机理
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
★大量输血 ----严重创伤的致死“三联症”
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
★大量输血 --创伤性大量输血血液成分应用的若干观点
◆早期使用FFP， FFP:RBC为1:2～0.9:1 ,可降低近期死亡率
◆FFP:RBC＞1:1无助于降低病死率和ICU监护治疗时间
血液保护
血液保护：是一个整体的概念，是指采取所有可能的方法来保护和保存 患者血液，防止患者血液丢失，尽可能避免或减少异体血液输注。
血液保护的主要措施：严格掌握输血适应证 减少失血：减少手术中不必要的出血是减少异体输血的关键措施，完 善、彻底的外科止血是减少手术失血的关键。
自身输血：自身输血有3种方法：保存式自身输血、稀释式自身输血、 回收式自身输血。
★大量输血 -- 血小板输注
◆血小板计数＜50×109/L即应及时输注
◆每输注1个治疗量的机采血小板可使血小板数提高约 20-30×109/L ◆维持血小板> 50×109/L
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
★大量输血 -- 应注意规避的不良反应
◆输血相关急性肺损伤 ◆输血相关移植物抗宿主病 ◆柠檬酸中毒、低钙血症 血压降低、心律紊乱、Q－T延长、肌肉震颤，凝血障碍 措施：适当补钙 ◆低温血症 心律紊乱、代谢性酸中毒、凝血因子活性降低…… 措施：血液加温后输注；物理保暖 ◆ 酸碱失衡、血钾改变 库血乳酸 →酸中毒→ 血K＋上升 柠檬酸代谢→ 碳酸氢钠 →血K＋ 下降 红细胞排钠复钾 →血K＋下降 措施：监视、纠正
大量失血的输血策略
输血有风险
SHOT输血不良反应报告（血液预警） ►感染性输血风险 ►免疫性输血风险 ►容量性输血风险 IBCT ：错误的血液成分输注 ATR：过敏性输血反应 HTR：发热性输血反应 TRAV：输血相关急性肺损伤 TTI：输血传播传染病 TA-GVHD:输血相关移植物抗宿主病
输血有风险
FFP输注 ◆凝血酶原时间(PT)>18s ◆INR>1.8 ◆部分凝血酶时间（APTT）>50s ◆凝血时间（TT）>15s □15 mL/kg. Bw
冷沉淀输注 ◆纤维蛋白原<1g/L □400ml全血制备的冷沉淀含纤维蛋白原200～300mg □维持纤维蛋白原>1g/L
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
★大量输血 ----急性创伤性凝血功能障碍（ATC）
ATC的发生机制
◆驱动因素：组织损伤，休克及全身低灌注
◆促凝因子，抗凝因子，纤维蛋白溶解失衡，导致内源性凝血 功能障碍 ◆输血、输液前即出现血小板减少和功能障碍（二磷酸腺苷促 使血小板聚焦性消耗）
1.Cohen MJ et al.Sury Clin North Am.2012 2.Rizoli SB et al. J traum,2011 3.Wohlaue MV et al.J Am coll Sury,2012
临床合理用血原则
严格掌握临床输血适应症（“不可替代时选择”原则）
满足生理需要
风险规避
临床合理用血原则
合理科学输血的法规要求
•中华人民共和国献血法（1998） 第十三条：医疗机构对临床用血必须进行核查。第十六条：医疗机构临床用血 应当制定用血计划，遵循合理科学原则……国家鼓励临床用血新技术的研究和 推广。 •临床输血技术规范(2000) 第二条 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 第三条 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床 输 血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 •医疗机构临床用血管理办法（2012） 第一条 为加强医疗机构临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源， 保障临床用血安全和医疗质量，根据《中华人民共和国献血法》，制定本办法
输血有风险：感染性输血风险
●目前感染性病疾检测方法 中国
HBsAg 高敏ELISA 抗-HCV 第3、4代ELISA 抗- HIV 第3、4代ELISA HTLV ELISA 梅毒 ELISA 血小板细菌污染 全自动细菌培训系统 HBV、HCV、HIV （缩短窗口期） 8-16混小样NAT
美国
高通量化学发光 高通量化学发光 高通量化学发光 ELISA ELISA 全自动细菌培训系统 8-16混小样NAT
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
★大量输血----必要时输注血小板、FFP、冷沉淀
◆传统观点
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
★大量输血----必要时输注血小板、FFP、冷沉淀
◆传统观点 大量输血对血小板的影响
输血量达到全身血容量2倍时，大部分患者的血小板计数仍能保持在 50×109/L
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
合型输血 ；
• 大量失血的RhD-患者接受RhD+血液输注后，仅少数人会产生抗-D； • 在RhD-的亚洲人中占三分之一的DEL表型接受RhD+红细胞输注不产生 抗-D ； • 稀缺的RhD-红细胞应优先供给女性，尤其是育龄期女性；但在紧急情
况下生命权重于生育权，不能因寻求RhD阴性血贻误抢救时机 ；
大量失血的科学合理输血救治(MBT)
★大量输血----红细胞输注
• • • • • Hb<70g/L应考虑输 Hb70~100g/L根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定 每单位红细胞（含Hb≈24g)，可使成年人（60Kg)Hb增加5～6g/L 维持Hb水平80～100g/L 选用2,3-DPG含量较高的红细胞: √ ACD全血制备的红细胞保存期5天以内 √ CPD全血制备的红细胞保存期7天以内 红细胞输注 ： • 控制失血至关重要 • 红细胞输入量过大可能导致死亡率升高