输血相关性急性肺损伤.

输血相关性急性肺损伤（TRALI）
临床输血并发的急性呼吸窘迫综合症，死亡率
5－8%，输血反应中常见的致死原因之一，仅 次于ABO血型不合和肝炎。
全血、红细胞、血小板、 冰冻血浆
粒细胞、冷沉淀 、异体骨髓、丙球等
，
可能导致TRALI
定义
TRALI指开始输注血制品到完毕后6h内发生的 非心源性肺水肿，呼吸困难、心动过速、咳嗽、
McCullough的实验：他给带有白细胞抗体的受
体输注碘标记的白细胞，可见抗体直接攻击白
细胞，碘标记的白细胞聚集在肺部。
抗体也直接粘附、激活肺内皮细胞和单核细胞；
也有受体抗体攻击供体白细胞系统，发生
TRALI。
有报道输10－15ml血浆发生TRALI，少量的抗 体进入受体内可诱发级联反应，发生肺损伤。
TRALI的发生是一个“双重打击”的过程，发 生在手术室或重症监护室。 第一次打击：手术、感染、创伤、大量输血等， 活化了中性粒细胞，中性粒细胞粘附到肺内皮 细胞。 第二次打击：输入成份血制品，激活活化的中 性粒细胞，导致活性氧物质释放，损伤内皮细 胞和肺泡上皮细胞，肺毛细血管通透性增加， 发生肺水肿。
TRALI诊断步骤
输血过程中或完毕后 6 小时内出现 ALI 症状， 排除心源性肺水肿和容量过负荷 临床检查，胸片 超声心动图 采未稀释的肺水肿液和患者血液，蛋白检测
2．仍然怀疑TRALI 通知血液中心 保留输血袋，送往血液中心 采病人血送往血液中心 3．血液中心措施 检测女性供血者是否有粒细胞和HLA抗体 若无，检测男性供血者 检测病人的HLA及中性粒细胞抗原 抗原－抗体交叉反应
输血相关性急性肺损伤
兰大一院麻醉科 马玉清
急性肺损伤 （acute lung injury,ALI)
急性肺损伤（ALI）是一种综合征:低氧血症、肺僵硬 和肺浸润。
急性发病，胸片有肺浸润，氧合指数（ＰａＯ2／ＦｉＯ2，
Ｐ／Ｆ)≤３００ ｍｍＨｇ，肺动脉压≤１８ ｍｍＨｇ或无
左房压升高等。 急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是ＡＬＩ最严重的形 式，Ｐ／Ｆ≤２００ ｍｍＨｇ。
17vs25天。
诊断与鉴别诊断
输注任何血制1－2h之内， ≤ 6小时，呼吸 困难和低氧血症，排除容量过负荷和心源 性肺水肿，考虑TRALI。 实验室检查：早期收集肺水肿液和患者血 液，测量蛋白含量，若水肿液/血浆蛋白＜ 0.65为静水压增高肺水肿，若＞0.75则是肺 毛细血管通透性增加肺水肿。
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TRALI有一过性的白细胞减少，循环中大量的 白细胞聚集在肺部，之后骨髓增生补充新的白 细胞，若输血过程中动态监测外周血白细胞有 助于诊断。 进一步的检查需检测献血者及受血者的抗原抗 体。
经产妇献血者HLA抗体检出率较高，是TRALI的一个危 险因子。女性妊娠时可能通过胎儿接触到父系HLA， 并产生抗体；胎次增加，HLA抗体的可能性也增加。 Densmore等对女性单采血液成分献血人群的调查发现， 妊娠一到二次的女性15%具有HLA抗体，妊娠三次或 以上者有26%具有此类抗体。 TRALI的病例报道中经常涉及多产妇献血者。
发热、高血压或低血压，血压与反应的严重程
度相关。气管插管者大量泡沫状痰液，吸氧或
呼吸支持后在96h内缓解。
。
病
因
1957 年， Brittingham 证实粒细胞在 TRALI 的发 病中起着重要作用，ＴＲＡＬＩ与输入相应量 的白细胞抗体和输入速度有关。 危重患者常输新鲜冰冻血浆（ＦＦＰ），易发
生ＴＲＡＬＩ，在并存疾病时死亡率更高。
关性，尤其是库血量。
Zallen等作了一个队列研究，创伤病人在受伤后12小时 内输了6－20单位浓缩红细胞。两组入室时创伤严重评
分是一致的，输血量一致，一组无多器官功能衰竭，一
组有多器官功能衰竭，两组所输血的库存时间平均 24vs31天。Purdy等发现在31个严重感染或感染性休克
的病人中，生存者输血库存时间较死亡者明显短，
抗体阳性的血制品输入具有相应抗原的人体后不一定 会发生TRALI，与病人是否经历第一次打击有很大关系。
近亲之间输血易发生 TRALI 。母亲血液中可能 具有父系 HLA 的抗体，若输血给她的孩子或丈 夫发生TRALI可能性增加。
库血中的生物活性脂质成份较多。患者在重症监护室创 伤复苏后，后期多器官衰竭的发生率与早期输血量有相
可能有两种机制： 抗体介导肺损伤 生物活性介质的作用
一、 抗体介导肺损伤
诱发TRALI；接受含抗体的血制品诱发TRALI。 理论：献血者抗体与受血者活化了的中性粒细胞上的 肺毛细血管通透性增加，发生肺水肿。
1957年，Brittingham静脉给志愿者浓缩白细胞凝集素，
特异性抗原结合，释放活性氧化物，损伤肺内皮细胞，
输入性抗体攻击对象是中性粒细胞的特异性抗 原和HLA－I、HLA－II抗原。
二、生物活性介质的作用
库存时间较长的血夜中有生物活性介质，可 活化中性粒NADPH氧化酶，使中性粒细胞 活化，可能途径血小板激活因子（PAF）受 体，PAF是脓毒败血症及ALI/ARDS形成过程 中的重要介质。
Silliman实验：用大鼠来制造脂质诱发TRALI的 模型，先向大鼠腹腔注射内毒素或盐水预处理， 两小时取出鼠肺。分别灌注人新鲜血浆、库存 一天的血浆、库存过期的血浆，只有第三种造 成了肺损伤，肺湿重增加，肺水肿及透明膜形 成。 过期红细胞血浆中分离出来的脂质灌注肺也出 现了肺损伤。
肺水肿 肺微血管内皮损伤 中性粒细胞激活 抗原抗体反应 中性粒细胞活化 血制品中的生物活性物质 感染、手术、炎症反应
活化的中性粒细胞激活
其它介质
发病危险因素
Silliman等回顾性调查了一家医院 4年内发生的共 90例TRALI， 涉及血制品有：浓缩血小板（ 72）、单采血小板（2）、浓 缩红细胞（15）、血浆（1），分析危险因素：
无关者：年龄、性别、血型、既往输血次数、既往发生输血 反应次数和类型 密切相关：恶性血液病、病心病、近期接受化疗、心肺转流 术和血制品贮存时间的长短 近期做过手术、感染、创伤、大量输血、恶性血液病、心源 性疾病等为TRALI的第一次打击；经产妇血源、近亲血源、 血制品储存时间为第二次打击，诱发TRALI。