临床药理学_李俊_第18章 心力衰竭的临床用药

心肌损害后神经激素激活
心肌受损
刺激肾素 刺激交感 血浆 血管紧张素-II 醛固酮 钠 潴留 前负荷
刺激血管加压素
中枢性NE释放
血浆 血管加压素
血管收缩
水潴 留
后负荷
血管充 血
Adopted from Goldmith SR, Kubo SH, in Drug Treatment of Heart Failure, 1988; 50
2. 抗生素：抑制肠腔菌群，减少地高辛降解，血 浆地高辛浓度浓度增高40%以上。 3. 利尿剂：由于使用不当，可导致低钾血症，出 现强心苷中毒性心律失常。
临床应用
1. 心力衰竭：பைடு நூலகம்
①疗效较好：低心输出量型心衰。
②疗效较差：高心输出量型心衰。 ③不宜使用：心肌外机械因素所致心衰；肥厚型心 肌病；急性心肌梗死所致左心衰。 2. 心律失常：
维持正常心排血量（可无心衰症状）。 ②心肌顺应性↓，舒张功能降低， LVEDP↑ 客观上已存在心功能障碍表现。
（三）神经体液的代偿机制
心排血量（CO）↓时，机体神经体液代偿机制包括： 1.交感神经兴奋性增强 心衰时血中去甲肾上腺↑ （1）作用于心肌β受体→心肌收缩力↑、心率↑，提 高心排血量。
（2）周围血管收缩→心脏后负荷↑，心率↑→心肌氧
耗量↑。
2.肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 当CO↓→RAS被激活。 （1）代偿作用： ①心肌收缩↑，周围血管收缩维持血压→ 以保证心、脑等重要脏器的血液供应。 ②促进醛固酮分泌→水、钠潴留，总体液量↑→心
脏前负荷↑→对心衰代偿作用。
（2）不利一面 RAS激活后，血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）及相应增加 的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞发 生一系列变化，称之为细胞和组织的重构
第十八 章
心力衰竭的临床用药
概述
充血性心力衰竭
由于心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功能 障碍，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系 统灌注不足的一组心脏循环症候群。
3.4～5.5L/min
静脉 淤血
心脏能力减损
cardiac output (CO)↓
2.5L/min以下
动脉灌 注不足
病因
基本病因
第一节
强 心 药
强心药包括：强心苷及非苷类正性肌力作用药强 心双吡啶类。他们各具不同的临床药理学特征， 分别适用于不同类型心力衰竭临床治疗。
一、强心苷类
药理作用
1. 正性肌力作用 (positiveinotropiceffect) 增强心力衰竭患者心肌收缩性能。 2．对交感神经功能的影响： 主要是增敏窦压力感受 ：
房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。
不良反应
1. 表现
①心脏毒性：不同类型心律失常。 ②胃肠道反应：厌食 、恶心、呕吐等。 ③神经系统症状：头痛、头晕、疲劳、嗜睡、视觉 障碍（复视等）、色觉障碍。
2．诊断和防治：洋地黄用药安全窗小，轻度中毒剂量
心肌功 能
治疗
CHF治疗目的 改善症状 改善工作能力
改善生活质量
提高生存率
CHF的治疗模式
心肌收缩力降低(心肾模式)—— 40-60年代——洋地 黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管 扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代—— ACEI,β-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡
当LVEDP>18mmHg时，出现肺充血的症状和体征。 若CI<2.2L/(min·m2)时，出现低心排血量的症
状和体征。
（二）心肌肥厚
当心脏后负荷增高时以心肌肥厚为主要代偿机
制，此时心肌细胞数并不增多，以心肌纤维增多
为主，继续发展终至心肌细胞坏死。
①心肌收缩力↑，克服后负荷阻力，在一定时间内
器。
3．降低衰竭心脏心肌的氧耗： 4. 心脏电生理作用 ： 取决于其对心肌电活动的直接 作用及通过植物神经系统的间接影响。
药代动力学
根据不同强心苷作用发生的快慢及持续时间
的长短分为三类 慢效强心苷 中效强心苷 速效强心苷
吸收：主要经小肠吸收，生物利用度为 40%－ 90％。
分布：体内分布广，能通过胎盘屏障，心肌地 高辛浓度为血浆的 10 － 30 倍，骨骼肌中的浓度 仅为心肌的一半。
（remodelling）。
RAS激活后 ①ATⅡ使新的收缩蛋白合成↑； ②细胞外醛固酮使胶原纤维↑→心肌间质变化；
③血管平滑肌细胞增生→管腔变窄，同时一氧化氮
分泌↓，血管舒张受影响。
这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心
衰的恶化，促进死亡。
心衰时各种体液因子的改变
（一）心钠素 （二）血管加压素（抗利尿激素， vasopressin） （三）缓激肽（bradykinin）
换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都 可能成为心力衰竭的诱因！
临床表现
劳力性
左心 咳粉红色泡沫痰 症状：呼吸困难 夜间阵发性 咳嗽
端坐呼吸
右心
体征：
肝大 水肿 颈静脉怒张
食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征
全心 左心衰＋右心衰
病理生理
代偿机制
当心肌收缩力↓时，为了保 证正常的心排血 量，机体发生的 代偿机制主要有：
代谢与排泄：地高辛主要经肾排泄，消除半衰 期为36－48h，其排泄速度受肾功能影响颇大。
药物相互作用
一般常用药物与强心苷合用，通过影响后者的
药代动力学过程和药效强度而改变其临床疗效 和毒性。
1. 抗心律失常药：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、 普罗帕酮与地高辛合用，使其肾清除率下降、 表观分布容积降低，血浆地高辛浓度增高50% 以上。
后负荷过重（瓣膜狭窄、 心肌负荷过重 高血压等） 前负荷过重（瓣膜关闭不全、 心内分流等） 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒
诱发因素
在临床上，约90%的心力衰竭病人发病时存在明显 的诱因
（一）感染 （二）心律失常
（三）妊娠和分娩
（四）长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物 （五）其他
（一）Frank-Starling机制
即增加心脏的前负荷，使回心血量↑，心 室舒张末期容积↑，从而增加心排血量及 提高心脏作功量。 以左心室功能曲线表示在正常人和心衰时 左心室收缩功能（C1表示，为纵坐标）和 左心室前负荷（左心室舒张末压（LVEDP） 表示，为横坐标）的关系。
心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移