带状泡疹病程记录 曾某某

炎陵县下村卫生院

病历记录

姓名：曾** 皮外科第 3 页住院号：20130913

首次病程记录一

2014、1、21、15:00

患者因颈、颜面痛3天，右颈部、颜面出现簇集水泡1天步行入院。

一、病例特点及入院时情况：

1、患者急性起病。

2、自述3天前无明显诱因下始出现颈部疼痛，疼痛在身体右侧为主，呈跳

动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、

头痛头晕、纳差等。.2天后右颈、颜面部出现簇集水泡，患处首先出现

潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为

水泡。出疹处辣疼，痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转，又求

治于村卫生室，疗效不佳，遂来我院就诊，门诊拟带状疱疹、皮肤感染收

入院。患者病后精神衰弱，食欲减退，睡眠差，大便硬结，小便短黄，体重

无明显改变，舌红绛苔黄腻，。

3、患者平素健康，偶有感冒发烧。无重大疾病、慢性病，外伤手术史，无传

染病史，未发现食物、药物过敏史。

4、查体：T：37.5℃； P：70次/分； R：20次/分； BP：110/70mmHg。

神志清,精神衰弱，面色无华，痛苦病容，营养可，头颅五官端正。双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏。耳廓无畸形，听力正常。口唇红润，咽部无充血。

腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊语颤两侧一致，无增强或减弱，未触

及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不

大，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹无压

痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，

无移动性浊音，肠鸣音正常。专科情况：皮肤无黄染。右颈及颜面有簇状水

泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；

皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。

炎陵县下村卫生院

病历记录

姓名：曾** 皮外科第 4 页住院号：20130913 首次病程记录二

5、辅助检查：缺

二、初步诊断：

1、带状疱疹；

2、皮肤感染。

三、诊断依据: 患者64岁，男性，颈痛3天，右颈、颜面部出现簇集水泡1天，

疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤

以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等。.2天后右下胸部出现簇集水

泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，

继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒。查体：皮肤无黄染。右颈及颜面部有簇

状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；

皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。

根据症状体征，即可诊断。

四、鉴别诊断：带状疱疹，皮肤感染应与虫咬性皮炎，顽固性牛皮廯，红癍狼疮

等疾病相鉴别，上述后面三病显著特点是无镞集水泡。

五、病例分型：B型

六、诊疗计划：

1、对症治疗；

2、抗病毒；

3、抗感染；

4、凉血解毒；

5、中药治疗。

住院医师：

炎陵县下村卫生院

病历记录

姓名：曾** 皮外科第 5 页住院：20140913

病程记录

2014、1、22、9：00诊

、查体：T：37.0℃； P：70次/分； R：20次/分； BP：100/70mmHg。

今日查房,患者诉颈痛明显减轻，但起水泡处仍辣疼，食欲睡眠好转，大小便正常。查体无特殊补充。据病例特点及辅检，目前诊断:带状疱疹。需与虫咬性皮炎，顽固性牛皮廯，红癍狼疮等病相鉴别，上述诸病无簇集水泡，目前治疗主要是给抗病毒药物阿昔洛韦，预防感染，凉血解毒，中药治疗，要求病人坚持治疗一周以上。同意原方案治疗，遵医嘱。

住院医师：***

2014、1、23、9：00诊

今日查房，患者精神渐振，面色酶暗，诉偶右颈、颜面痛，起泡处稍有辣疼，食欲睡眠尚可，大小便正常。查体：全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，余可，舌红绛，苔黄腻，脉细涩，病好转，原方案治疗。

住院医师：***

2014、1、24、9：00诊

今日查房，患者诉微颈部、颜面痛痒、皮疹稍退，食欲睡眠尚可，大小便正常。查体：全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及。舌淡红，苔薄黄，脉细缓，目前疗效佳，继原方案治疗。

住院医师：***

2014、1、26、17:00诊

患者精神大振，面色淡白，微头晕，血压较平稳，右颈、及颜面疱疹已近痊愈，微痒，睡眠可，饮食正常，心肺可，胃脘可，腹部可，余无不适，二便如常，舌淡红，苔薄白，脉细缓。病好转，患者要求出院。今日出院。

住院医师：***