对抗高血压药物评价

对抗高血压药物的评价

利尿剂常为抗高血压复方制剂的组成部分，大剂量噻嗪类利尿剂能够降低胰岛素敏感性，并对脂质的代谢有不良作用，还可引起电解质紊乱，主要是钾的丢失，对糖尿病控制不利。欧美许多临床试验通过应用小剂量噻嗪类利尿剂(如：氢氯噻嗪12.5～25mg/d)：发现比大剂量更能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚。它们干扰代谢的不利影响可被其积极作用所抵消，例如降压效果确切、耐受性好(老年人亦然)、临床应用经验丰富、价格低廉。但长期使用这类药物将会影响代谢，可能产生一些不良后果，尤其是对于年轻高血压患者。在大多数已发表的临床试验中，噻嗪类利尿剂是基本的抗高血压药物，降压和降脂预防心肌梗死临床试验证实利尿剂能有效地预防高血压引起的心血管并发症，再次肯定了其作为一线降压药的地位。但这项研究颇受争议，它可能过分强调了噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的地位，特别是在美国。对于此类药物，美国高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会第七次报告(JNC7)推荐的强制适应证为：心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病和预防脑卒中复发。另外，噻嗪类利尿剂还有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失。此类药物慎用于痛风或有明显低钾血症史的患者。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂，除利尿作用外还有钙离子拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用，且对糖、脂质代谢无不良影响，为长效理想降压药。醛固酮拈抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症，应避免用于服药前血清钾超过5.0 mmol/L的患者。对于醛固酮拮抗剂，JNC7推荐的强制适应证为：

心力衰竭和心肌梗死后。

β受体阻滞剂常与利尿剂或双氢吡啶类钙拮抗剂合用，有良好的降压效果。高血压病人常伴心率增快，β，受体阻滞剂具有有效地减慢心率作用。对于伴有糖尿病的患者，由于非选择性β受体阻滞剂在阻断β1受体时会阻断β2受体，从而阻断了β2受体兴奋促使肌糖原分解的作用，引起糖尿病患者有时出现的低血糖不易恢复，并可诱发血压明显升高。长期大剂量应用可降低胰岛素敏感性，增加肝糖输出，对糖代谢产生不利影响，。此类药物还有升高三酰甘油、降低高密度脂蛋白的不良反应。ALPINE研究提示，β受体阻滞剂(阿替洛尔)、噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪)以及二者联合用药可能会对代谢综合征(MBS)患者的代谢情况造成某些不良影响。但目前认为小剂量选择性β1受体阻滞剂对脂肪、糖代谢无明显影响，而且可降低糖尿病患者冠心病事件。对于此类药物，JNC7推荐的强制适应证为：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素和糖尿病。此类药物禁用于哮喘、II 度或III度心脏传导阻滞。β受体阻滞剂治疗可能会增加体重，磺脲

类同服可降低其降糖作用。

钙拮抗剂(CCB)这是一类具有强力扩血管作用的降压药，对代谢没有影响。二氢吡啶类CCB一个重要的不良反应是通过压力感受器反射性激活交感神经系统。现在使用的硝苯地平缓释或控释片，其反射性交感神经系统兴奋的作用不会对患者造成太大影响，因为这种剂型血管扩张作用出现缓慢，而且维持时间较长。起效慢、作用时间长的亲脂性CCB也是如此，例如拉西地平、乐卡地平和巴尼地平。如果

CCB反射性兴奋交感神经系统的问题比较严重，可加用β受体阻滞剂对抗这种作用。其他类型的ccB例如维拉帕米和地尔硫革，并不引起交感神经兴奋，反而减慢心率，不过它们的降压作用比较缓和。有研究显示除短效的二氢吡啶类CCB，外，其他CCB对早期糖尿病肾病患者均能减少微白蛋白尿，保护肾功能。对于此类药物，JNC7推荐的强制适应证为：冠心病高危因素和糖尿病。

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)通过抑制AngII的生成，阻断肾素一血管紧张素系统(RAS)达到降低循环血压的目的。此类药物除具有较强的降压作用外，还能保护心血管，逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能，并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良影响。采用ACEI阻断RAS对高血压和正常血压的糖尿病患者均有益处。ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓I 型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善预后，同样对2型糖尿病也有肾脏保护作用，可延缓糖尿病早期肾病(以微量蛋白尿为特征)向显性肾病(以蛋白尿为特征)和肾功能衰竭转化。临床试验表明ACEI降低蛋白尿并不依赖其对血压的降低作用。覆盖了JNC7推荐ACEI的适应证，有心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中复发。基于以上原因，ACEI 对于糖尿病高血压及糖尿病肾病患者应作为首选，即使无高血压的糖尿病患者也应服用小剂量ACEI，使血压适度下降或不下降，均可以预防并发症的发生。有肾功能损害的患者应选用双通道排泄的ACEI。此类药物的主要不良反应是干咳，有时还会导致高钾血症，这在糖尿

病患者中应引起注意。此类药物不适于有血管性水肿病史的患者及准

备怀孕的妇女，禁用于孕妇。

降压药物的应用

降压药物的选用原则要获得降压的最大益处，降压药的选择除了要根据血压的高低，还应考虑是否有心血管疾病危险因素、临床心

血管疾病及靶器官损害等情况。

对于糖尿病患者各种降压药均可应用，但需认真考虑其利弊，选择那些对血糖、血脂及对糖尿病并发症负面影响较小的药物，药物治疗首先考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂(A-CEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)，二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药物有效时，可优先选用ACEI或ARB，当需要联合用药时，也应当以其中一种为基础。如果病人不能耐受，二者可以互换。ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用，且有代谢上的好处，一旦出现微量白蛋白尿，即应使用A-CEI或者ARB。在1型糖尿病，ACEI被证明能延缓肾脏并发症的进展，ARB和ACEI均能延缓2型糖尿病发生大量白蛋白尿。合并大量白蛋白尿或肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB作为首选降压药。使用ARB或ACEI的患者，应当定期检查血钾和肾功能，有证据表明，利尿剂和β受体阻滞剂能够延缓1型糖尿病人的肾病进展，故也可作为这类患者的治疗药物，但一般不作为单药治疗的首选。抗高血压和降脂预防心肌梗死试验(ALLHAT)虽然发现利尿剂和ACEI预防心血管事件效果相仿，但终点时利尿剂组的新发糖尿病