心房颤动并心力衰竭患者的心率与节律管理ppt课件

（二）心房颤动并心力衰竭的心率控制药物
β受体阻滞剂是AF心率控制达标和降低HF长期发病 率与死亡率的首选药物，对于严重收缩功能减退的患者更 为重要。伴HF的AF患者应用卡维地洛可以显著改善左室 EF并显示死亡复合终点及住院率的下降趋势。需要指出β 受体阻滞剂降低死亡率、改善HF作用并不具有类效应， 推荐使用卡维地洛，比索洛尔和琥珀酸美托洛尔。
（三）心房颤动并心力衰竭的节律控制药物
胺碘酮是一个兼有Ⅰ类AAD、β受体阻滞剂及钙通道 阻滞剂的Ⅲ类AAD。胺碘酮是伴或不伴HF的AF患者长期 维持窦性心律最有效的药物。研究表明，胺碘酮可使得伴 HF的AF患者转复窦性心律，且转复者死亡率较未转复者 低。胺碘酮还减少新发AF，减少持续性AF的心室率。基 于众多的研究结果，胺碘酮仍然是合并HF的AF患者紧急 转复并维持窦性心律的首选用药。然而，胺碘酮的益处必 须权衡其潜在的长期不良反应。
目前尚无充分的证据证实伴HF的AF患者心室率应该控制在多少 才适当。RACEⅡ研究评价永久性AF患者严格心率控制策略（静息心 率<80bpm，中等程度运动时心率<110bpm）与宽松心率控制策略（ 静息心率<110bpm）的潜在获益。3年时的各项临床终点结果显示宽 松心率控制策略并不劣于严格心率控制策略。然而，这个研究中平均 射血分数（ejection fraction,EF）为52%，仅仅15%的研究对象 EF<40%。因此，对于伴 有HF的永久性AF患者应该选择宽松还是严 格心率控制策略这个问题还不能得出任何结论。最新的 ACC/AHA/HRS指南声明，对于左室功能稳定的持续性AF患者，尽管 未控制的心动过速与可逆的左室功能受损相关，但严格心率控制并不 比宽松的心率控制策略获益更多。
由于许多对比节律控制与心率控制的临床研究仅仅纳 入为数不多的伴HF的AF患者，所以对于此类患者的最佳 治疗策略仍然有争议。里程碑式的AF-CHF研究观察了伴 HF的AF患者药物节律控制是否较心率控制对死亡率影响 更大。结果显示，节律控制患者的所有主要研究终点与心 率控制组对比具有相同风险。该项研究的作业总结，药物 节律控制不应作为伴有HF的无症状AF患者的常规推测。 但是，该研究节律控制组有一个值得注意的主要局限性是 抗心律失常药物 （antiarrhythmic drugs，AAD） 的长期有效性。AF-CHF研究中维持窦性心律为58%， CHF-STAT的研究为51%，DIAMOND研究仅44%。这些 结果提示，尽管转复窦性心律对伴HF的AF患者而言是积 极的预后标志，但有限的治疗与当前AAD毒副作用限制了 节律控制策略的总体效应。
• 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）是 AF有效的心率控制药物，但其负性肌力作用会使收缩性 HF恶化。一些研究提示在中到重度HF患者中短期静脉使 用地尔硫卓是安全有效的。然而，此类药物在HF患者长 期心率控制的安全性还有待证实，目前尚应避免在严重 HF中应用。
单独使用地高辛控制AF心室率是无效且不推荐的。 然而，一个伴HF的AF患者的小型研究提示，联合应用地 高辛和卡维地洛较单用地高辛或者卡维地洛可以减轻症状 、改善心室功能并获得更好的心率控制。地高辛是否影响 伴HF的AF患者的死亡率仍不清楚。但是，伴HF的AF患者 单用β受体阻滞剂不能达到充分的心率控制时，地高辛常 是一个有帮助的辅助药物。
心房颤动并心力衰竭患者的心率与节律管理
• 一、心房颤动与心力衰竭的危险因素和流行病学 • 二、心房颤动并心力衰竭的治疗
• 三、心房颤动并心力衰竭管理的未来方向
• 四、结语
一、心房颤动与Байду номын сангаас力衰竭的危险因素和流行病学
AF和HF有多个共同危险因素，如冠心病、心脏辩膜 病、糖尿病、高血压、肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停。HF 中AF非常常见，HF患者中30%存在AF。而且随着HF进展 ，以后发生AF的风险增加了4.5—5.9倍。与窦性心律患者 相比，AF患者中男性和女性的HF联合终点风险和全因死 亡率分别增加了3倍和11倍。
二、心房颤动并心力衰竭的治疗
• （一）心房颤动的心率控制和节律的控制 • （二）心房颤动并心力衰竭的心率控制药物 • （三）心房颤动并心力衰竭的节律控制药物 • （四）心房颤动并心力衰竭的预防药物 • （五）心脏颤动并心力衰竭的器械植入与消融治疗
（一）心房颤动的心率控制和节律的控制
长期以来，基于AF对心血管血液动力学、血栓栓塞 风险和生活质量的恶化作用，有 研究者推测伴有HF的无 症状的AF患者应用节律控制策略会获益。也有研究者假 设转复窦性心律可能逆转HF的进程。然而，自2000年以 来，比较心律和心率控制策略的多项研究并没有证明节律 控制在AF患者主要临床终点上的优越性。
心房颤动并心力衰竭患者的心率与 节律管理
心房颤动（atrial fibrillation,AF）是工业化国家最常见 的持续性心律失常，对于40岁以上的个体而言，其终身的 患病风险约为25%。AF合心力衰竭（heart failure,HF） 均好发于有临床心血管疾病的患者及老年人群。 AF与HF常常互为因果。AF的不良血流动力学后果包 括心脏充盈压升高，长期心率增快，心律绝对不整、缺乏 有效的心房收缩和房室的不同步，进而影响心室的功能和 导致HF。而HF可通过影响心房大小及传导性和心房纤维 化，产生罹患AF的基质条件。伴HF的AF患者与单纯的AF 患者的病理生理机制很可能不同。本文主要讨论HF的AF 患者心率、节律控制药物与侵入性治疗问题。
• 决奈达隆是一个较胺碘酮有更短半衰期的ADD。决奈达隆 可以减少AF患者的住院率及死亡率。然而ANDROMEDA 研究表明决奈达隆增加哦了晚期或者近期代偿HF患者的 心血管死亡率。因此，纽约心脏协会（New York Heart Association，NYNA）心功能Ⅳ级或者不稳定的Ⅱ或Ⅲ级 HF是决奈达隆的禁忌证。最近提前终止的PALLAS研究显 示对于存在主要血管事件风险的永久性AF患者, 决奈达隆 增加了HF、卒中、心血管死亡的发生率，因而引起了对 决奈达隆临床效用及安全性的严重关注。