社会医疗保险专题

•（四）80年代后期至90年代初期：
•
中央政府主导下的改革试点
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（一）公费医疗与劳保医疗制度存在的问题
1.医疗费用国家和企业包得太多
2.医疗费用缺乏有效的费用控制机制
3.基本医疗需求不能满足和医疗资源浪费的现象并存
4.管理和服务的社会化程度低，不利于劳动力的合理流 动
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•（三）多层次医疗保障如何构建
• 需要尽快补上其他层次
•
第一层次：基本医疗保险。
•
第二层次：补充医疗保险。
•
第三层次：商业医疗保险。
•
第四层次：社会医疗救助
•
•
见多层次医疗保障体系图
•
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•城镇多层次医疗保障体系
•社会 •统筹
•基本医疗保险
•
从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经
•
过财政部门核准可以列入成本；
•最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%
代
•
用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。
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• 3.北京市的情况 • • 见北京市基本医疗保险制度图.doc
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（一）公费与劳保医疗制度的建立
1、劳保医疗制度 是我国对实行劳动保险的企业职工及家属规定的伤 病免费医疗及预防疾病的保险制度。是根据1951年颁 布的《中华人民共和国劳动保险条例》建立起来的。
经费来源：企业支付 1951-1969年是一种“半基金”式的保险模式，由企业行
——还不成熟，由单位包揽转变为政府主管的社会保险 机构统一包揽，效率低；事后付费，费用难控制；企 业筹资难。
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•（二）试点改革暴露的主要问题
•1.筹资比例过高，财政和企业负担较重 • 一些城市往往不是根据财政和企业的实际负担能 力，而是根据现实的医疗消费水平和需要确定用人单 位缴费率。从已经启动改革方案的40个试点城市看， 用人单位缴费率按10%以上的城市有26个，占65%，低 于10%的有14个，占35%。 •2.医药卫生体制改革滞后，费用控制难度加大 • 职工医疗保障制度试点改革仅限于医疗保障费 用的筹措机制和给付制度，没有根本触及医疗机构和 医药体制的改革以及相应经济政策的调整。
•个人 •帐户
•住院 •医疗
•超额 •部分
•补充医疗保险
•（大额医疗互助+企业补充保险）
•超额 •部分
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
•商业医疗保险 •（团体险+个人险）
政和工会共同管理。
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2、公费医疗制度 是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗
和疾病预防的一种福利制度。1952年政务院发布《关 于全国人民政府、党派、团体以及所属事业单位的国 家工作人员实行公费医疗预防的指示》为标志。
经费来源： 国家机关以及全额拨款管理单位——各级财政拨款 差额预算管理以及自收自支预算单位的事业单位从提 取的医疗基金中开支。
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• （四）职工医疗保险制度的特征
• 1.福利特征明显。 • 福利性是医疗保障制度的本质属性。医疗保障的福利
性，是指国家、社会和企事业单位对劳动者因伤病所 需的医疗费用提供的帮助和照顾。
• 但我国医疗保障初期模式却将国家、社会对劳动者伤
病医疗费用的照顾和帮助，理解为一切由国家、社会 包下来。因而我国职工医疗保险初期模式明显带有免 费色彩，又经常被人们通俗地称为“免费医疗”。
5.医院盲目追求高、精、尖医疗仪器，医院中重复引进、 多城购置现象严重，造成医疗资源的严重浪费
6.公费医疗和劳保医疗制度不统一
7.第三方付费，消费者不收本人支付能力的约束，机会 均等但资源有限，导致畸形消费心态。
总特点为：多、快、低、窄
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•（二）20世纪80年代初期：单位自发改革
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•2.六个数字：6231446
•第一个 “6”为单位缴费6%左右
•
“2”为个人缴费2%
•
“3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户
•
“1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左
右
•第一个 “4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左
右
•第二个 “4”为企业补充医疗费在工资总额的4%以内的部分，
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•（三）1998年基本医疗保险制度出台
• • 1.四个特点：
• 基本水平 •是指基本医疗保险的水平要与我国社会主义初级阶段的生 产力水平相适应。
• 广泛覆盖 •是指保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工。 • 双向负担 •是指基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担。 • 统帐结合 •是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的基金 管理模式。
•一些单位为了控制日益膨胀的医疗费用增长势头，开 始自发地改进原有的由单位包办一切的医疗保障制度。
•例如，有些企业实行医疗费用定额包干管理，将医疗 定额发给职工个人，超支自理，剩余归己；
•有些企业实行将医疗经费拨付企业医院承包使用；
•
——迫不得已的做法
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•（三）20世纪80年代中后期：地方政府改革探索
•
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——有一定的效果
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•（四）80年代后期至90年代初期：中央政府主导下 的改革试点
• 1.公费医疗改革 •普遍实行公费医疗费用于个人适当挂钩 ❖采用多种方式加强公费医疗管理 • 2.劳保医疗改革 •离退休人员医疗费用社会统筹 •大病医疗费用统筹 • ——有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制度的根 本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社会化程度低。
•医疗保险金停止积累，经费来源与使用方式也以年度为 结算单位，实行“现收现付”；
•医疗费用在不同企事业单位的职工之间不具有可调剂性， 从而造成了企业负担畸轻畸重。
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•（三）“文化大革命”结束后的制度修补
•几乎免费医疗，刺激了消费者不合理的医疗需求的增加
•当时主要的问题是：药品浪费严重，经费超支很多。
• 我国的医疗保障制度，由于过多强调福利性，而忽视
了保障本身的经济性，过多重视公平性，却忽视了效 率。
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• 2.统筹层次很低。从医疗费用筹资情况看，我国的劳
保医疗制度因资金来源于企业，属单位层次的统筹， 是较低形式的保障模式。公费医疗虽然是国家财政预 算拨款，但也仅仅是在单位层次统筹。
•到1978年，全国享受公费和劳保医疗的职工人数达8400 万，职工医疗费用为27亿元。
•为改变这种局面，有关部门采取了一些措施：
•《关于滋补、营养、饮料等保健品不准作公费报销的通 知》；《关于重申中央级行政事业单位工作人员疗养费用 开支规定的通知》等，以期通过这些政策的事实来改变医 疗费用连年超支的状况。
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2020/11/30
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中国医疗保障问题——二元性
• 受二元经济的影响，中国城乡人口享受不
同待遇。在城镇，也因职业、身份的不同 而出现很大的差异，给研究带来困难。
• 研究视角——中国城镇职工医疗保障制度
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医疗保险与医疗保障的区别
• 3.只包含部分劳动者。公费和劳保医疗的覆盖范围涉
及到国家机关、事业单位和全民企业的职工（大集体 企业参照执行）。
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•二、中国职工医疗保险制度的改革探索
•（一）公费医疗与劳保医疗制度存在的问题
•（二）20世纪80年代初期：单位自发改革
•（三）20世纪80年代中后期：地方政府改革探索
一般认为，基本医疗是指目前所能提供给的、能支付得起的、采 用适宜技术的医疗服务。基本医疗的界定主要围绕两个问题：保 险基金支付的可能性、医疗技术提供的可能性。
“基本医疗”的界定原则： 1、经济学原则 2、保险学原则 3、医学原则 4、社会学原则
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•以收定支、以支定收
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•（二）统帐模式是否适合医疗保险
•（四）基本医疗保险制度总评
•1.形式由多样变统一 •2.范围由小变大 •3.水平由高变低 •4.层次由单一变为多元 •5.资金由单方负担到多方负担 •6.方式由“现收现付”转变为“统帐结合” •7.管理由“单位”转变为“社会”
•根本变化就是实现制度创新和机制转换
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•四、职工基本医疗保险制度的分析与反 思
•在改革中，各地做法不一。在经费管理形式上，大致有以 下几种类型：
• 1.由公费医疗办公室或卫生部门统一管理。实报实销 • 2.把公费医疗经费的全部或一部分包给享受单位管理 • 3.把公费医疗经费的全部或一部分包给医疗单位管理 • 4.试行公费医疗与个人利益适当挂钩的办法 • 5.把公费医疗经费管理同医疗单位、享受单位、职工个人 利益挂钩
• 1、社会统筹基金职能分析
•
社会共济、考虑公平、立足当前
•
• 2、个人账户职能分析
•
个人责任、考虑效率、顾及长远
•统帐结合的方式不是关键，关键在于责任划分， 在于制度建设价值理念的取舍等
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•各方的行为与责任
•（1）政府：提供医疗卫生经费；合理分配医疗资源，加强 宏观调控；运用经济手段指导和影响医疗供给方的行为；运 用行政手段确保医疗卫生事业的有序进行
• 狭义的医疗保险是对医疗费用保险，英文用“MEDICAL
INSURANCE”表达。
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•讲座一 •中国职工医疗保险制度
•变迁和反思
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•一、中国职工医疗保险制度的建立与发展 • （建国后——改革前）
• • （一）公费与劳保医疗制度的建立
• （二）“文化大革命”期间的制度变迁 • • （三）“文化大革命”结束后的制度修补
•（一）“基本医疗”的争论 •（二）统帐模式是否适合医疗保险 •（三）多层次医疗保障如何构建 •（四）是否解决了原制度中的问题 •（五）新制度中个人负担费用比重如何 •（六）新制度中的配套机制是否完善
•
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（一）“基本医疗”的争论
什么是基本医疗？什么是基本医疗保险制度？ 世界银行1993年世界发展报告的研究认为：大多数国家政府 的主要失误是：他们试图向每个人都提供所有的医疗服务，而不 去区分哪些医疗更必要，哪些患者更需要。
•（2）医疗保险方：为确保基本医疗保险制度的可持续发展， 医疗保险机构将根据医疗保险的需要，加强对医院的宏观调 控，例如限制医院数量、调整各级医院功能、合理规划与原 布局等。
•（3）医疗服务方：作为医疗服务的供方，医院直接决定保 障职工基本医疗的社会目标能否实现，从而关系到社会和职 工对基本医疗保险的满意度和接受度；作为控制医疗费用的 阀门，医院控制医疗费用的效率直接关系到维持医院保险收 支平衡、促进医疗保险平稳发展的目标；与此同时，医院还 必须解决自身的生存和发展问题，不断提高服务水平和服务 质量。
从字面上看，医疗保险是保险的一种，即为补偿因疾 病带来的医疗费用的保险。
从医疗卫生事业的角度来看，保证公民获得必要医疗 服务的制度，称为医疗保障制度。
国 际 上 ， 一 般 把 “ 广 义 的 医 疗 保 险 ” 用 “ HEALTH INSURANCE”表达，直接翻译为“健康保险”，不仅包 括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费 用），也包括补偿疾病带来的间接经济损失（如误工工 资），以至支持疾病预防、健康维护等等。
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•三、向医疗社会保险模式转型 • （一）统帐结合模式的试验
• （二）试点改革暴露的主要问题 • （三）1998年基本医疗保险制度出台 • （四）基本医疗保险制度总评
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（一）统帐结合模式的试验
1.三段直通（两江试点） 个人帐户——5%个人年工资额——社会统筹 2.板块式（海南） 个人帐户 ||统筹帐户（分道平行运作） 3.三金市（青岛） 个人帐户 单位调剂金 社会统筹
医疗费核定标准：16元起步，之后逐步提高20，22， 25，30。。。。
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•（二）“文化大革命”期间的制度变迁
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•劳保医疗：“半基金”式变“企业保险”模式，1969年 以后，变为全部由企业自提、自付、自管的“企业保险” 模式
•中华全国总工会被冲垮并被迫停止了活动，使医疗保险 金的统筹调剂工作停止；