病毒性心肌炎

病毒性心肌炎系指因病毒感染引起的心肌细胞变性、坏死和间质炎症，可有不同程度的心功能障碍。引起心肌炎的病毒有多种，其中以柯萨奇B组病毒多见，约占50％。

[入院评估]
(一)病史询问要点
1.起病情况 有1/3-1/2的病儿发病前数日或1-3周有前驱症状，表现为呼吸系统感染或胃肠道症状。

2.主要临床表现 轻者可无自觉症状，仅有心电图异常。婴幼儿表现为精神委靡、哭吵、苍白、乏力、多汗及食欲不振等，如哭吵伴面色苍白等呈发作性改变，则有重要诊断价值。年长儿可自诉头晕、胸闷、心悸及心前区不适乃至疼痛。少数病例除上述症状外，可在1-2日内出现心功能不全或突发心源性休克，危及生命。

3.过去史 既往有无类似病史。

(二)体格检查要点
1.注意有无面色苍白，唇周紫绀，手足发凉。

2.心脏体征 心音减弱，第一心音低钝，有奔马律者提示病情较重。心率增快多见，部分病儿可有心动过缓，常伴心律失常(多见为期前收缩)，一般无器质性心脏杂音，部分病儿可有轻度吹风样收缩期杂音。

3.心功能不全 表现有气急、浮肿、紫绀，肺部可闻及细湿罗音，肝大，血压下降、脉压差减小。

(三)分析门诊资料

1.实验室检查 急性期，血白细胞计数及中性粒细胞比例轻度增高，血沉轻度增快，血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、a-羟丁酸脱氢酶(a-HBDH)及门冬氨酸氨基移换酶(AST)增高。其中CK-MB升高对心肌损伤的诊断较有意义，可作为心肌炎的早期诊断依据；LDH特异性较差，且受标本溶血影响；LDH同工酶血清酶谱分析价值较大，如LDH1高于LDH2或LDH1高于40％则对心肌炎的诊断较有意义。

2.心电图 ①T波平坦或倒置，为病变的心肌细胞复极异常所致，多见于Ⅰ、Ⅱ、aVF导联，如累及左胸导联提示病变较为广泛；②ST段降低：提示存在心内膜下心肌损害，重型病儿可有心肌梗死样的ST段抬高；③低电压：提示心肌水肿；④心律失常：可有早搏、异位心动过速、传导阻滞、Q-T间期延长等。

3.x线胸片 急性期心影增大不明显，心胸比例通常在正常范围，仅表现为心影饱满，心腰消失。如存在叶间胸膜反应、肺淤血或肺水肿则提示存在急性左心功能不全。

(四)继续检查项目
1.病原学检查 血清柯萨奇病毒IgM，柯萨奇病毒PCR测定，如为阳性，可作为近期有柯萨奇病毒感染的证据，

2.心脏超声 部分病儿心肌炎症较为广泛，病变较重者，可见心室壁局部运动幅度变小，射血分数及缩短分数降低，心室腔扩大。

3.24小时动态心电图检查 可以捕捉到阵发性心律失常及活动状态下心肌

缺血的表现。

4.放射性核素心肌显像技术(ECT) 可显示心肌病变的部位。

5.心肌晚电位测定。

6.心内膜心肌活体组织检查，对心肌病与心肌炎难以鉴别时可做此检查。

[病情分析]
(一)基本诊断
根据病儿的病毒感染病史、心功能不全的临床表现以及心电图的改变、有关血清酶的检查可作出初步诊断。但要与以下疾病鉴别：

1.β受体功能亢进 心电图表现有心动过速和非特异性ST段、T波改变，以学龄期女性多见。普萘洛尔(心得安)试验阳性。口服美托洛尔(倍他洛克)后心率减慢，ST段、T波恢复正常，且心肌酶谱检查正常。

2．急性风湿性心肌炎 除有与病毒性心肌炎相似的症状外，在心尖区可闻及舒张期和(或)收缩期杂音，有I°房室传导阻滞，抗链球菌溶血素O(ASO)滴度增高，血沉中度-重度增快，经抗风湿治疗症状体征明显缓解。

3．功能性良性早搏 无明显症状，活动后早搏减少或消失，心肌酶谱正常，心电图除早搏外，ST-T正常。

4．药物性心肌炎 近期有应用心肌毒性药物史。

5．先天性房室传导阻滞 除阿-斯综合征发作外，平时无明显临床症状。心电图表现有Ⅲ°房室传导阻滞，QRS波基本接近正常。

6．结缔组织病和代谢性疾病的心肌损害。

7．暴发型心肌炎需与急性肾炎合并心力衰竭、感染性休克及低血容量性休克鉴别。

(二)临床类型
病毒性心肌炎病情轻重悬殊，自觉症状较检查所见为轻。临床上按病情轻重分为亚临床型、普通型和重型(暴发型)。

按病程经过可分为四期：①急性期：新发病，临床症状明显而多变，病程少于6个月；②恢复期：症状及客观检查好转，但尚未痊愈，病程超过6个月；③迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程超过1年；④慢性期：病情反复，时有加重，进行性心脏增大或反复发生心力衰竭，病程在1年以上。
(三)病因分析
柯萨奇B组病毒感染约占50％，其他还可见于埃可病毒、腺病毒、流感病毒、脊髓灰质炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒等。

[治疗计划]
(一)治疗原则
注意休息，防治诱因，增进心肌营养，促进心肌修复，控制病毒感染。

(二)治疗方法
1.基础治疗 急性期应卧床休息，尽量保持安静，减轻心脏负荷。

2.抗病毒治疗 对急性病毒性心肌炎仍处于病毒血症阶段的病儿，应进行抗病毒治疗，常选用三氮唑核苷等，重症心肌炎者选用a干扰素。

3.针对心肌的治疗
(1)大剂量维生素C 可清除氧自由基，保护受感染的心肌细胞，促进心肌病变恢复。常用剂量：100-200mg/kg.次，以10％葡萄

糖溶液配成10％-12.5％溶液，静脉注射(慢)，每日1次。

(2)糖皮质激素 普通型通常不主张应用糖皮质激素。对于重型病毒性心肌炎，CK-MB进行性增高、合并心力衰竭、心源性休克以及致死性心律失常(Ⅲ°房室传导阻滞、室性心动过速等)的病儿应早期、足量、短程应用糖皮质激素。通常选用氢化可的松10mg/kg.d，静脉滴注(维持6小时)。一旦症状缓解即可减量，或改用泼尼松口服，维持2-4周。

(3)促进心肌代谢 常用药有1,2-磷酸果糖、ATP、CoA、CoQl0。

4.纠正心律失常 (参见心律失常)

5.控制心力衰竭及急性肺水肿 (参见心功能不全)

[病程观察]
(一)病情观察
1.症状和体征变化 经综合治疗，症状在短期内很快改善或消失增强，奔马律消失。

2.分析化验和特殊检查结果
(1)心肌酶谱 急性期CK-MB升高一般持续2-4周，且早于LDH恢复正常。如持续或进行性升高，提示病情较重，心肌炎症尚未控制，需积极加强抗炎治疗。

(2)心电图 ST-T改变的恢复常晚于临床症状的改善，部分病儿常持续一段时间，且易出现反复，其原因一般与不充分休息及反复病毒感染有关。心律失常经对症治疗，有效者可很快得到控制，如血药浓度稳定后仍未控制者，则需更换药物。Ⅲ°房室传导阻滞经足量糖皮质激素治疗，一般3日内可恢复

(3)心脏超声 心腔扩大及心肌收缩功能异常的恢复常需较长时间。

(二)疗效分析及处理
1.病情好转 说明治疗有效，可继续目前的治疗。

2.病情无变化或出现反复 可能的原因有：①病情较重，心肌病变较广泛；②急性期未及时用药或用药不规则；③抗心律失常药物不敏感；④未获得充分休息；⑤反复病毒感染；⑥未经辨证自行加服中药等。

3.病情恶化 少数病儿可因急性心源性休克或急性心力衰竭于数小时或数日内死亡，个别病儿因严重心律紊乱猝死。其原因可能为：①病情过于严重或凶险，现有的治疗手段已无法逆转其病变过程；②临床上对病情的严重程度及进展估计不足，未及时应用足量的糖皮质激素，失去了治疗时间；③并发症
治疗失败；④存在原发的心脏疾病，免疫缺陷病或免疫功能紊乱等。
[住院小结]
(一)确定诊断
按照1994年威海会议《小儿病毒性心肌炎诊断标准》作出诊断。
1．临床诊断依据
(1)主要指标
1)急、慢性心功能不全或心脑综合征。

2)有心脏扩大、奔马律或心包炎表现之一(临床、心电图、超声心动图)。

3)心电图(包括Holter监测)有明显心律失常(除单源性早搏以外的异位节律、I度及以上的窦房、房室、完全左或右及双、三束支传导阻滞)，ST-T改变(当R波

≥0.6mV时，有TⅠ、Ⅱ、aVL低平或倒置，或TaVF倒置改变之一)持续4日以上且伴动态变化，心肌梗死样图形或运动试验阳性之一。

4)发病1个月内血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)增高。

5)心脏核素扫描发现异常。

(2)次要指标
1)发病同时或前1个月内有病毒感染史。

2)有明显乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区不适、手足凉、肌痛或腹痛等症状(至少两项)，小婴儿可有拒食、发绀、四肢凉等。新生儿可结合流行病学史考虑诊断。

3)心尖区第一心音明显低钝，或安静时心动过速。

4)心电图有轻度异常(指上述主要指标第三点提及的明显心律失常、ST-T改变及房、室增大以外的心电图异常)。

5)发病数月内血清LDH1、aHBDH或AST增高。

2．病原学诊断依据
(1）自病儿的心包穿刺液、心包、心肌或心内膜组织分离到病毒，或特异性抗体阳性。

(2)自病儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低四倍以上。

(3)病程早期病儿血中特异性IgM抗体滴度在1:128以上。

(4)用聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交法，自病儿心肌或血中查到病毒核酸。

3．确诊条件
(1)凡具有主要指标两项，或主要指标一项及次要指标两项者(含心电图指标一项)，可临床诊断为心肌炎。

(2)同时具备病原学指标一项者，诊断为病毒性心肌炎。在发病同时伴有其他系统病毒感染者(如腮腺炎)，而无条件进行病毒学检查时，结合病史可考虑心肌炎亦系病毒引起。

(3)凡不具备确诊条件，但临床怀疑为心肌炎时，可作为“疑似心肌炎”，给予必要的治疗并长期随访。在随访过程中，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。

(4)在考虑上述条件时，应先除外其他器质性心脏病、先天性房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征、川崎病、β受体功能亢进和迷走神经亢进症，以及电解质紊乱或药物引起的心电图改变。

(二)预后评估
预后主要取决于心肌病变的轻重、治疗是否及时、适当，和有没有足够的休息。多数病儿预后良好，经数周、数月甚至迁延数年渐渐痊愈，少数病儿转为慢性，其中有的只有心电图改变而无临床症状，有的则转变为扩张型心肌病。暴发型心肌炎如能度过急性期，经适当治疗预后良好，大多数病儿心电图及心功能可完全恢复正常。

(三)出院医嘱
1.定期复查心电图。

2.普通型病儿，应用营养心肌药物一般为6个月，且要注意适当的休息。

3.重症心肌炎病儿卧床休息至少3-6个月，病情好转或心脏缩小后可逐步开始活动。

4.反复出现症状或心电图持续异常

的病儿应定期复查心肌酶谱。

5.心肌酶谱持续或反复有异常的病儿应定期随访心脏超声。

[提示]
据实验研究和临床观察，发现病毒性心肌炎晚期可导致扩张型心肌病。对临床上迁延不愈的病毒性心肌炎应长期随访，争取做心内膜心肌活检。