直肠癌术中配合 DIXON miles

麻醉方式： 气管插管 全身麻醉
手术体位：
截石位(臀部 垫高10cm，臀 大肌平面稍突出 手术床，消毒时 臀下一胶单，消 毒后撤下)
手术切口： 下腹部左 旁正中切口
脚套
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用物准备
器械：肝、梅氏拉钩、肛门器械、肠钳、荷包钳 （DIXON）、血管拉钩、无损伤血管钳、心耳钳、
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• 上肢补液，肢体外展不能超过90°。 • 开腹后手术床调至头低脚高。 • 术中提醒医护人员站立位置，随时提醒术者手臂 勿压病人下肢。 博爱 崇德 求精 奋进
注意事项
手术分腹部和会阴部两个手术组进行，应设置两个
无菌器械台，分别点清数目，并且不得混用，手术后 用血垫，纱布分开放入相应盆内，以便清点。 术中添加物品时。要分清腹部、会阴部手术，并作 好记录。 肛门部手术完成后更换衣服、手套，防止交叉感染。 乙状结肠断端应用碘伏纱球消毒。
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手术铺巾
一中夹单垫于臀下，快速手消毒液刷手。
一布巾（折三叠）横铺于耻骨联合上，两布巾于 对侧、上方，一中夹单盖于上方，布巾于近侧，4 把巾钳固定。 套脚套，布巾四块铺于会阴部切口的下方、对侧、 上方及近侧，4把布钳固定，留置尿管后用布巾遮 盖会阴部，尿管固定于右侧大腿内侧（尿袋放于易 于观察床下），升降台在两腿间，铺腹部孔巾、中 夹单于升降台上，反折于升降台上，同样保持无菌。
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手术步骤及配合
5.在乙状结肠近侧于夹肠钳和苛刻钳两 钳之间切断，切断结肠后做好肠道 隔离，隔离期间使用的器械、敷料 均放置在污染区弯盘内。结肠近端 用3型安尔碘消毒断端和肠腔污染纱 球镊子放于弯盘内，用盐水纱布包 裹放于一侧，远端则用一手套上肠 管， 7#丝线扎紧勿使肠内液体流出， 待分离的乙状结肠和直肠从会阴取 出后，用6*14圆针连续缝合盆腔口 的腹膜。
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手术方式及步骤
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定义
直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌。 是消化道最常见的恶性肿瘤之一。
Miles手术的切除范围
分为一般根治术和扩大根治术 在此录入 切除范围包括肛管、直肠、乙状结肠大部及其周围组 织，如坐骨直肠窝内的脂肪、神经及淋巴组织，以及 肛门括约肌、肛提肌、直肠侧韧带等,于左下腹行永久 性乙状结肠单腔造口。 扩大根治术则包括肠系膜下动脉及髂动脉系统所属的 淋巴组织，一般根治术包括直肠周围、乙状结肠系膜 及其间的淋巴组织,于左下腹行永久性乙状结肠单腔造 博爱 口。 崇德 求精 奋进
• 辅助检查 • 直肠指诊：诊断直肠癌最重要方法。 • 内镜检查：可直视取活检作病理学检查，是诊断直 肠癌最有效、可靠方法。（术前准备用物前请先看 ） 崇德 求精 奋进 博爱
相关解剖
直肠是大肠的末端，全长1014cm，上端平第3骶椎处接乙 状结肠，沿骶骨与尾骨前面下 行，穿盆膈终于肛门，两者以 盆膈为界（由肛提肌等所组成 ）。 直肠并不直，在矢状面上有 两个弯曲，一是凸向后的弯曲 ，称骶曲，距肛门7-8cm;一是 凸向前的弯曲，称会阴曲，距 肛门3-5cm。
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造口的选择
• 患者能看清楚造口：患者取不同体位时都能看清 楚造口，尤其是半卧位、坐位、站立位。 • 造口周围皮肤平整：造口位于平整皮肤中央，皮 肤健康，无凹陷、瘢痕、皱褶、骨性突起。 • 造口位于腹直肌处：造口开口于何处更合适、更 科学，应该着眼于手术后并发症的预防。
• 不影响患者生活习惯。
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预计造口示意图
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手术步骤及配合
• 会阴手术部分：再次消毒肛周皮肤（弯盆、钳、 纱球、三型安尔碘、黄色垃圾盆会阴部专用）。 封闭肛门（角针8*24 7号丝线缝扎）距肛门2-3CM 处作一椭圆形切口切开皮肤、皮下脂肪，（钳夹 或电刀）切断两侧提肛肌；分离、切断直肠周围 的组织，将乙状结肠直肠肛门在会阴部切断拉出 ，放入盆内，用薄剪清除创面的脂肪组织，彻底 止血，温盐水冲洗伤口（可与腹腔同时冲洗）。 • 彻底止血，温生理盐水冲洗腹腔清点用物，用
经腹会阴联合直肠癌根 治术（mile’s术配合）
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刘安琪
奋 进
主要内容
1
2 3 4 5
历史与现状
直肠癌简介 相关解剖 3
手术配合要点 注意事项
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Hale Waihona Puke Baidu
历史与现状
Kraske Miles Hartmann Dixon
1885年
1908年
1931年
1939年
Sir Ernest Miles 在1908年介绍了腹会阴联合切除 直肠的技术，早期围手术死亡率非常高，但术后的远期生 存率都提高了很多。Miles将腹部、会阴部两个手术融于 一期完成治疗直肠癌，并做永久性乙状结肠末端造口，其 手术原则一直沿用至今。 博爱 崇德 求精 奋进
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手术步骤及配合
腹部手术部分：
1.取下腹部左平旁正中切口， 逐层进入腹腔。探查：腹水、 腹膜及肠壁肝有无转移、腹主动脉及肠系膜淋巴结转移，确 定肿瘤是否行根治性切除。 2.使用梅氏勾/切口保护套(使用湿纱布保护皮肤)，湿血垫将小 肠推向上腹，用长无齿颞提起乙状结肠，剪开其外侧后腹膜， 分离腹膜疏松组织，将后腹膜切口延向直肠左外侧，提起乙 状结肠与直肠交界处，分离直肠上动脉，用6*14 4号线缝扎随 后用弯钳和薄剪分离组织，分离直肠前后壁，延长此切口绕 过直肠膀胱窝，与直肠左侧的切口回合，操作部位较深时均 用深部器械。 博爱 崇德 求精 奋进
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8*24角针1号线间断缝合会阴切口。
手术步骤及配合
• 清点器械，敷料，常规关腹。
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手术物品摆放示意图
一 助
超声刀
器 械 车
会 阴 组
护 士 器械台
主 刀
电刀（能量平台）
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注意事项
• 截石位摆放时要注意不要损伤周围神经（腓总神 经），软组织损伤（骨隆突处），体位性低血压 （见于术毕下肢放平，有效的血容量减少，低血 压出现）。
直肠膀胱陷凹 直肠子宫陷凹。
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血供
• 直肠肛管供应 动脉有4支 • 直肠上动脉 • 直肠下动脉 • 肛管动脉 • 骶中动脉
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相关解剖
淋巴
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病历简介
• 患者,女，67岁，5月2日9点入院，主诉大 便带血一年 • 入院体检：T36.1℃ P90次/分 R18次/分 Bp120/70mmHg 体重47公斤 • 辅助检查：5月4日CT示：直肠中下段癌侵 及浆膜面。5月8日肠镜示：直肠癌（距离 肛门约4-7厘米）。病理示：直肠腺癌。血 常规示：WBC 3.04-1012/L.HB:80g/L
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手术四原则
1.足够的肿瘤原发灶切除
四原则
四原则
2.合理的淋巴结清扫
3.合理的直肠系膜全切除术(TME) 4.保留盆腔植物神经减少术后排尿 及性功能障碍
禁忌症：病人梗阻明显，宜行二期手术，预先做 博爱结肠造口，待梗阻解除后，再行切除术。 崇德 求精 奋进
手术配合要点
1 2 3
直肠癌简介
低位——距肛门5cm以内
中位——距肛门5cm-10cm
直肠癌
高位——距肛门10cm以上
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直肠慢性 炎症刺激
直肠癌慢 性炎症刺 激、息肉
病因
遗传 因素
饮食因素： 高脂
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临床表现
• • • • 直肠刺激症状 肠腔狭窄症状 癌肿破溃感染症状 其他症状
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最佳造口位置区
6人工肛门腹壁造瘘（结肠造口） 1.递钳夹棉球消毒皮肤，左下腹偏外方做一皮肤椭圆形切口，递皮钳同时切去一 小块皮肤及腹外斜肌腱膜 ，递22#刀切开 2.逐层切开至腹膜 3.将乙状结肠近侧断端自此切口拉出，固定于腹膜上(6*14圆针 1#线缝三层)凡士林 纱条覆盖，并分层次缝合于腹壁小切口。
敷料:剖腹+阴宫、长衫、小衫2、大血垫
特殊用物：超声刀、线、立加速（个别教授）、肛 袋（病房带入），三角桌
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用物准备
• 腹部一次性用物：△8*24、●12*28、 ●7*20、 ●6*14，针盒、1、4、7号线、3L医用膜大、电 刀、刀檫、吸管、石蜡敷料（伍衡不用）、纱球 、Ⅲ型安尔碘、把手套、10毫升注射器、尿管、 尿袋、术中冲洗温水、 • 会阴一次性用物： △8*24、针盒、 7号线、电刀 、吸管、石蜡油、纱球、Ⅲ型安尔碘
手术步骤及配合
3.用长扁桃体钳在腹膜后分离输尿管、髂内动脉，4号线结扎 髂内动脉，用扁桃体钳分离乙状结肠系膜，4号线结扎， 遇到较大血管用6*14 1号或4号缝扎，分离直肠后骶前筋 膜，沿筋膜前分离直肠后间隙，直到肛层韧带，间隙暂填 塞血垫压迫止血。
4. 扁桃体钳分离直肠膀胱间隙，直至可触见双侧精囊及前列 腺，再分离直肠两侧，直肠至肛提肌，间隙内填塞湿血垫 压迫止血。
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注意事项
• 关闭腹部切口时，洗手、巡回护士共同清点术中 所用物品总数。 • 术中注意观察补液速度，病人生命体征以及尿量 与颜色。
• 使用梅氏勾/切口保护套，特别同时使用梅氏勾， 切口保护套一定要在梅氏勾垫上湿纱布（以防过 度压迫肌肉缺血坏死）。
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• 伍衡教授只需要使用切口保护套、s拉钩用DST吻 合枪、TA（DIXON）。 • 李文滨教授用DST吻合枪，凯途。