膜性肾病免疫抑制治疗的共识和分歧
膜性肾病免疫抑制治疗的共识和分歧
膜性肾病免疫抑制治疗的共识和分歧特发性膜性肾病（IMN）是成人肾病综合征的常见病理类型之一，必须排除继发性如自身免疫性疾病、感染、药物、肿瘤等因素才能诊断。
其发病率占肾活检的9.8-14.3%。
对IMN的自然病程的研究发现，本病的自发缓解率约30%，持续蛋白尿、病情缓慢进展约30%、约40%进展至终末期肾病。
由于IMN的预后差异大，对治疗的敏感性不一、停药的复发率高等因素，多年来肾科医生对IMN的治疗一直存在较多争议和分歧，至今无公认的最佳治疗方案。
目前对于IMN何时开始治疗及怎样治疗尚未达成共识，有的主张免疫抑制剂治疗，有的倾向于保守治疗。
但多数学者认同根据IMN 进展的危险因素进行治疗。
IMN 进展的危险因素包括性别、年龄、蛋白尿程度、尿IgG/α1-MG比例、发病时的肾功能情况等。
治疗选择肾上腺皮质激素对应用肾上腺皮质激素治疗的随机对照研究的荟萃分析证实，皮质激素单药治疗对肾脏生存或蛋白尿缓解无效。
但日本的一项大型回顾性分析却发现 4 周的泼尼松治疗对肾脏生存有益。
这可能反映了种族对IMN自然病程或对治疗反应的影响。
皮质激素加细胞毒药物在应用皮质激素同时应用细胞毒药物治疗6个月可以减少蛋白尿并延缓肾病进展。
10年的随访资料证实，治疗患者的肾脏生存为92%，而未治疗患者肾脏生存为60%。
缓解（完全或部分）的可能性在治疗患者为83%，而在未治疗的患者中仅为38%。
环磷酰胺的疗效与苯丁酸氮芥相当，但环磷酰胺的不良反应要少于苯丁酸氮芥，应用细胞毒药物治疗在停药后2-3年的复发率接近30-40%。
霉酚酸酯霉酚酸酯的毒性较环磷酰胺小，是一种相对安全的选择，但目前支持其有效性的证据仍较弱并且复发率高。
2008年RCT研究结果显示：与支持治疗相比，单独使用霉酚酸酯并不能提高IMN合并肾病综合征的早期缓解率，降低蛋白尿也不明显。
环孢素进行的51例激素抵抗型IMN患者的单盲临床研究（患者随机使用环孢素或安慰剂）提供了环孢素有效性的I级证据。
膜性肾病的3个治疗方案
膜性肾病的3个治疗方案引言膜性肾病（Membranous Nephropathy，MN）是一种常见的肾小球疾病，主要特征是肾小球基底膜增厚和肾小球膜附着物的形成。
MN的临床表现多样化，包括蛋白尿、水肿、高血压等。
在治疗膜性肾病时，主要目标是减少蛋白尿，保护肾功能。
本文将介绍膜性肾病的3个治疗方案，分别是药物治疗、免疫抑制治疗和血液滤过治疗。
1. 药物治疗药物治疗是膜性肾病的常见治疗方法之一。
以下是几种常用的药物治疗方案：• 1.1.ACEI/ARB治疗膜性肾病患者常伴有高血压，使用ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或ARB（血管紧张素受体拮抗剂）可以有效降低血压，减轻肾脏负担。
此外，这类药物还可以减少蛋白尿的产生，有助于保护肾脏功能。
• 1.2.免疫抑制剂治疗免疫抑制剂是针对免疫系统的某些成分进行干预，以减少蛋白尿和减缓肾小球损伤。
免疫抑制剂的使用需要在充分评估患者的免疫状态后进行。
目前常用的免疫抑制剂包括糖皮质激素（如泼尼松）、环磷酰胺、环孢素A 等。
这些药物均有一定的副作用，因此在应用时需要慎重，并且在治疗过程中随时监测患者的肾脏功能和免疫状态。
• 1.3.铁剂治疗膜性肾病患者常伴有贫血，使用铁剂可以纠正贫血状况，改善患者的生活质量。
常用的铁剂包括口服铁剂和静脉输铁剂，选择哪一种需要根据患者的具体情况进行考虑。
2. 免疫抑制治疗免疫抑制治疗是膜性肾病的重要治疗方案之一。
以下是几种常用的免疫抑制治疗方案：• 2.1 糖皮质激素治疗糖皮质激素是一种常用的免疫抑制剂，可以通过抑制免疫系统的活性，减少肾小球的炎症反应和蛋白尿的产生。
常见的糖皮质激素包括泼尼松和甲泼尼龙，使用剂量和疗程需要根据患者的具体情况来确定，并且在治疗过程中需密切监测患者的肾脏功能和副作用。
• 2.2 免疫抑制剂联合糖皮质激素治疗免疫抑制剂的使用可以与糖皮质激素联合应用，以增强治疗效果。
常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素A等。
肾病内科特发性膜性肾病的诊治策略
肾病内科特发性膜性肾病的诊治策略特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是一种常见的慢性肾病，主要表现为肾小球弥漫性膜样增生和肾小球基膜下免疫复合物沉积。
本文将重点讨论IMN的诊断和治疗策略，为临床医生提供指导。
一、诊断1. 临床表现IMN的临床表现多样，轻者可无明显症状，重者可出现蛋白尿、血尿、水肿等。
其中，蛋白尿是IMN最常见的表现，多为非选择性蛋白尿，常伴有低蛋白血症。
2. 病理检查肾脏穿刺活检是IMN诊断的关键。
病理学检查中可见典型的肾小球弥漫性膜样增生、基膜下免疫复合物沉积的特征。
电镜下可见免疫复合物形成的"颗粒状致密物"和"电镜网状改变"，进一步确诊IMN。
3. 免疫学检查免疫学检查是IMN辅助性诊断的重要手段。
血清抗肾小球基底膜抗体（anti-GBM抗体）阴性，补体成分正常或轻度减低，免疫球蛋白G（IgG）可见升高。
二、治疗策略1. 保守治疗对于轻型IMN患者，可选择保守治疗，包括控制蛋白尿、控制血压、限制钠盐摄入等。
这些措施可延缓病情进展并减少并发症的发生。
2. 免疫抑制剂治疗对于中度至重度IMN患者，免疫抑制剂治疗是常用的策略之一。
常用的免疫抑制剂包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素A等。
免疫抑制剂能够抑制免疫反应，减轻免疫复合物的形成和沉积，从而改善肾小球病变。
3. 药物治疗针对IMN的免疫病理过程和炎症反应，近年来出现了一些新的药物治疗策略。
例如，利妥昔单抗（rituximab）可靶向B细胞，减少免疫复合物的产生；阿普利酮（aprotinin）具有抗炎作用，可以减轻肾小球炎症反应。
4. 常规治疗除了免疫治疗外，IMN的常规治疗仍然具有重要意义。
常规治疗包括蛋白质尿控制、高血压治疗、水肿的缓解等。
此外，严格控制血糖、血脂等合并疾病的管理也是重要的治疗手段。
5. 肾替代治疗对于进展到晚期的IMN患者，肾替代治疗是必要的选择。
膜性肾病诊断与治疗新进展
膜性肾病诊断与治疗新进展膜性肾病是一种肾小球疾病，是导致肾病综合症的最常见原因之一。
近年来，随着膜性肾病的发病率逐年增加，其诊断和治疗受到了广泛关注。
下面将介绍膜性肾病的诊断和治疗的最新进展。
一、诊断膜性肾病的诊断主要依靠病理检查。
目前，肾活检依然是膜性肾病确诊的金标准。
但是，采用肾活检进行诊断的方法具有一定的局限性，如肾活检痛苦、创伤大，不能定量评估病变程度等。
因此，有必要开发一些非创伤性诊断方法，如肾功能检查、尿液分析、血液检查等。
在诊断膜性肾病时，抗磷脂抗体综合征（APS）也需要被考虑。
APS与膜性肾病具有一定的关联性，APS患者中膜性肾病的发生率约为25%～30%，而膜性肾病患者中APS的发生率则为5%～10%。
因此，在诊断膜性肾病时，应该对患者进行相关的抗体检测。
二、治疗1. 免疫抑制治疗免疫抑制治疗是目前治疗膜性肾病的常用方法之一。
常用的免疫抑制药物包括糖皮质激素、环磷酰胺等。
糖皮质激素是首选的治疗药物，具有副作用较小、作用强、效果可靠等优点。
但是，对于糖皮质激素无效的患者，环磷酰胺可以是另一个选择。
此外，应注意避免免疫抑制药物对患者免疫力的影响，并定期进行检查，以确保治疗的安全性和有效性。
2. 药物治疗在膜性肾病的治疗中，有很多药物可以用于调节免疫系统、减轻病情等。
如ACEI、ARB类药物可以通过减少肾小球的高压滤过等，来减缓膜性肾病的进展。
利尿剂可以帮助患者减少水分潴留和降低血压，从而减轻肾脏的负担。
此外，一些疫苗如流感疫苗、肺炎疫苗等也可以预防患者感染，减小患者的病情。
3. 血浆置换血浆置换是一种通过清除体内过量的免疫球蛋白、减轻免疫反应的方法，从而缓解膜性肾病患者的症状。
血浆置换通过血液透析机等设备，将患者血液循环到另外一台机器中，清除体内过量的免疫球蛋白等物质后将血液输送回体内。
血浆置换在治疗膜性肾病患者时可以有效减轻患者的症状，改善肾功能。
4. 膜优化疗法膜优化疗法是一种新型的治疗方法，主要是通过人造膜对血液和蛋白质进行筛选和分离，减轻膜性肾病患者肾脏的负担，并防止高分子蛋白通过肾小球滤过膜。
膜性肾病一期治疗方案
膜性肾病一期治疗方案膜性肾病是一种慢性肾小球疾病，通常分为一期、二期和三期，其中一期是疾病的初期阶段。
一期膜性肾病的治疗方案主要包括药物治疗、营养支持和生活方式管理等措施。
本文将详细介绍一期膜性肾病的治疗方案。
一、药物治疗1. 免疫抑制剂：一期膜性肾病的治疗常采用免疫抑制剂，如糖皮质激素（如泼尼松）、环磷酰胺和硫唑嘌呤等。
这些药物可以抑制免疫系统的异常活动，减少肾小球的炎症反应，从而减轻肾脏损伤。
2. 血液净化治疗：对于一些病情较重的患者，血液净化治疗也是一个有效的选择。
其中，血液透析可以通过人工清除体内多余的废物和水分，缓解肾功能不全的症状；血液灌流则可清除体内的免疫复合物，减少肾小球的炎症反应。
二、营养支持1. 蛋白质摄入：一期膜性肾病患者常伴有肾功能不全，需要减少蛋白质的摄入量，以减轻对肾脏的负担。
一般建议每日摄入量控制在0.6-0.8克/公斤体重。
2. 高血压控制：膜性肾病患者常伴有高血压，应通过限制钠盐摄入、适当控制体重、戒烟限酒等方式进行高血压的管理。
此外，可使用降压药物如ACEI、ARB等，以控制血压水平。
三、生活方式管理1. 饮食调整：一期膜性肾病患者应遵循低盐、低脂、低糖、低磷和适量高质量蛋白的饮食原则。
同时，要适当控制饮水量，避免水分过多导致水肿。
2. 注意休息和减轻压力：合理安排工作和生活，保证充足的休息和睡眠时间，避免过度劳累和精神紧张。
3. 定期随访和检查：一期膜性肾病患者需要定期进行肾脏功能检查、尿液常规、血压监测等，以及针对肾脏病变的相关检查如肾脏超声、肾活检等。
定期随访可以及时发现病情的变化，调整治疗方案。
总结起来，一期膜性肾病的治疗方案涵盖了药物治疗、营养支持和生活方式管理。
药物治疗包括免疫抑制剂和血液净化治疗，可减轻炎症反应和肾功能不全的症状。
营养支持要注意蛋白质摄入和高血压控制，而生活方式管理则强调饮食调整、休息和减轻压力等方面。
同时，定期进行随访和检查，可以及时调整治疗方案，控制病情的发展。
膜性肾病的3个治疗方案
膜性肾病的3个治疗方案膜性肾病是一种常见的肾脏疾病，主要特征是肾小球基底膜的异常增厚和免疫复合物的沉积。
该疾病会导致慢性肾脏功能受损，严重者可能发展为终末期肾脏疾病。
为了有效治疗膜性肾病，医学界提出了多种治疗方案。
本文将介绍三种常用的治疗方案：药物治疗、膜性肾病病因治疗和肾脏移植。
一、药物治疗药物治疗是膜性肾病的首要治疗方案之一。
其中，糖皮质激素是最常用的药物之一，可通过抑制免疫反应、减轻炎症反应和抑制免疫复合物在肾小球中的沉积来减缓疾病进展。
具体而言，泼尼松是最常用的糖皮质激素，剂量和疗程需个体化调整，通常需要长期服用。
此外，免疫抑制剂也是常用的药物治疗方式之一。
包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂可通过抑制免疫系统的异常活性来达到治疗效果。
然而，免疫抑制剂的使用需要慎重，因为其可能会增加感染和其他副作用的风险。
二、膜性肾病病因治疗膜性肾病的治疗还需要针对具体病因进行治疗。
膜性肾病有许多潜在的病因，如病毒感染、系统性疾病（如系统性红斑狼疮）、遗传因素等。
因此，根据病因的不同，治疗方案也会有所不同。
例如，对于病毒感染引起的膜性肾病，治疗应以抗病毒药物为主。
而对于系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病引起的膜性肾病，治疗的重点是控制疾病进展，减轻免疫反应，并可能需要使用免疫抑制剂等药物。
三、肾脏移植对于进展迅速、药物治疗无效的膜性肾病患者，肾脏移植是一种有效的治疗选择。
肾脏移植可以恢复肾脏功能，提高生活质量，并且可以长期维持正常的肾脏功能。
然而，肾脏移植并非适用于所有膜性肾病患者，合适的移植候选人需要经过严格的评估和筛选。
尽管肾脏移植具有显著的治疗效果，但仍然需要注意移植后免疫抑制剂的使用和移植肾脏的排异反应等问题。
因此，在进行肾脏移植前，医生会全面评估患者的身体状况和移植可行性，并积极进行免疫抑制剂的药物管理。
总结起来，膜性肾病的治疗方案主要包括药物治疗、膜性肾病病因治疗和肾脏移植。
药物治疗是最常见的治疗方式，主要包括糖皮质激素和免疫抑制剂。
膜性肾病诊断与治疗新进展
膜性肾病诊断与治疗新进展膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一种常见的慢性肾小球疾病，通常表现为持续性蛋白尿和进行性肾功能损伤。
近年来，随着对膜性肾病病理生理机制的深入研究，诊断和治疗手段不断得到改进。
本文将对膜性肾病的诊断与治疗新进展进行综述。
一、膜性肾病的诊断（一）病理学特点膜性肾病主要病理学特点为肾小球毛细血管内膜下有一层或多层免疫复合物沉积，同时伴有肾小管间质炎症细胞浸润和间质纤维化等病理改变。
免疫荧光检查显示免疫球蛋白（IgG、IgM或IgA）和补体（C3、C1q等）的线状或颗粒状沉积。
电镜下可见肾小球毛细血管内膜上有膜状电子致密物沉积，呈现明显的超微结构改变。
（二）临床表现膜性肾病临床表现多样，常见的症状包括进行性蛋白尿、水肿、高血压和肾功能受损，部分患者还伴有血栓栓塞性血管炎、肾静脉血栓形成等并发症。
膜性肾病还可伴发其他器官的自身免疫疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
（三）临床检查在临床检查中，应该注意肾功能评估、尿液检查和影像学检查。
肾功能评估包括血肌酐、尿素氮、血肌酐清除率等指标，尿液检查包括尿蛋白定量、尿蛋白电泳、尿沉渣检查等，影像学检查主要是B超、CT或MRI等。
（四）免疫学检查膜性肾病的免疫学检查主要包括血清IgG、IgM、IgA水平，肾小管功能试验、免疫球蛋白电泳、补体水平等指标，有助于明确疾病的免疫病理机制。
（五）分子生物学检测最近，研究发现膜性肾病病因可能与特定基因多态性、表观遗传学等分子生物学因素有关，分子生物学检测能够为早期诊断和干预治疗提供新的手段。
（一）一般治疗膜性肾病的一般治疗主要包括对症处理和对肾功能的保护。
对症处理包括控制高血压、水肿和贫血，对肾功能的保护包括严格控制蛋白摄入、合理用药、适当运动等。
（二）免疫抑制治疗对于膜性肾病患者，特别是那些持续性蛋白尿和进行性肾功能损害的患者，免疫抑制治疗是必不可少的。
目前常用的免疫抑制药物包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素、他克莫司等。
二期膜性肾病治疗方案
二期膜性肾病治疗方案第1篇二期膜性肾病治疗方案一、背景概述膜性肾病（Membranous Nephropathy，MN）是一种常见的原发性肾小球疾病，以肾小球基底膜弥漫性增厚为主要病理特征。
根据病情进展，膜性肾病可分为四期，本方案针对二期膜性肾病制定。
二期膜性肾病患者的肾功能尚未明显受损，但病情有进一步发展的风险。
因此，早期诊断和合理治疗对延缓病情进展、保护肾功能具有重要意义。
二、治疗目标1. 控制病情活动，降低尿蛋白水平，减少肾功能恶化风险。
2. 缓解临床症状，提高患者生活质量。
3. 预防并发症，降低心血管事件风险。
三、治疗方案1. 非药物治疗（1）生活方式干预：指导患者保持良好的生活习惯，包括合理饮食、适当运动、戒烟限酒等。
（2）心理干预：关注患者心理状况，提供心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
2. 药物治疗（1）免疫抑制治疗：根据患者病情和个体差异，选择合适的免疫抑制剂。
① 糖皮质激素：适用于尿蛋白较多、病情较重的患者。
初始剂量为泼尼松0.5-1mg/（kg·d），口服4-6周，根据病情调整剂量，逐渐减量。
② 环磷酰胺：适用于激素治疗效果不佳或病情进展的患者。
剂量为1-2mg/（kg·d），口服或静脉注射，总疗程不超过6个月。
③ 硫唑嘌呤：适用于激素和环磷酰胺治疗效果不佳的患者。
剂量为1-2mg/（kg·d），口服。
④ 霉酚酸酯：适用于病情较重的患者。
剂量为1g，口服，每日2次。
（2）支持治疗：包括抗高血压、抗凝、改善肾功能等。
① 抗高血压药物：根据患者血压水平和并发症情况，选择合适的抗高血压药物。
② 抗凝药物：低分子肝素或华法林，预防血栓形成。
③ 改善肾功能药物：如ACEI、ARB等，降低尿蛋白，保护肾功能。
3. 病情监测（1）定期检测尿常规、尿蛋白定量、肾功能、血压等指标，评估病情变化。
（2）监测免疫抑制剂血药浓度，调整药物剂量，预防药物不良反应。
（3）定期进行肾脏病理学检查，评估病情进展。
膜性肾病治疗指南
膜性肾病治疗指南膜性肾病是一种常见的肾小球疾病，其特点是肾小球基膜的膜性增厚和肾小球滤过膜损伤。
该疾病被分为原发性和继发性两种类型，原发性膜性肾病并没有明确的原因，而继发性膜性肾病则由其他疾病引起，如系统性红斑狼疮、糖尿病等。
下面是膜性肾病的治疗指南。
1.原发性膜性肾病的治疗：- 糖皮质激素：对于病情较重的患者，常常采用大剂量的糖皮质激素进行治疗。
一般情况下，开始治疗时每天口服泼尼松60-80mg，然后逐渐减量至10-15mg/d，并维持治疗几个月至一年的时间。
-免疫抑制剂：如果患者对糖皮质激素不敏感或者病情进展迅速，可以考虑联合应用免疫抑制剂，如环磷酰胺或环孢素A等。
这些药物的使用需要监测血常规、肝肾功能及药物浓度等指标。
-血浆置换：对于病情急剧进展、严重水肿或肾功能急剧减退的患者，血浆置换是一种有效的治疗方法。
血浆置换可以清除体内的免疫复合物，减轻肾小球的炎症反应，并改善症状和肾功能。
-阿利西酮：一种口服免疫抑制剂，近年来被用于治疗膜性肾病。
研究表明，阿利西酮可以通过抑制B淋巴细胞的增殖和免疫球蛋白的合成来改善肾功能。
2.继发性膜性肾病的治疗：-基础疾病治疗：对于继发于其他疾病的膜性肾病，需要首先治疗其基础疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病等。
有效控制基础疾病的活动有助于减轻肾脏病变和改善肾功能。
-免疫抑制剂：对于继发性膜性肾病，特别是由系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病引起的膜性肾病，可以考虑使用免疫抑制剂进行治疗。
常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素A等。
-血浆置换：对于继发性膜性肾病患者，血浆置换也可以用于清除体内的免疫复合物，减轻肾小球的炎症反应，并改善肾功能。
-药物治疗：继发性膜性肾病的治疗还可以考虑使用糖皮质激素、ACE抑制剂或ARB等药物以改善肾功能和减轻症状。
无论是原发性膜性肾病还是继发性膜性肾病，治疗的原则是控制病情、改善肾功能，并预防肾衰竭的发生。
除了药物治疗，患者还需要注意饮食控制，适当减轻蛋白质和盐的摄入，合理补充营养。
膜性肾病诊断与治疗新进展
膜性肾病诊断与治疗新进展膜性肾病是一种常见的原发性肾小球疾病，也是继IgA肾病之后第二常见的肾小球疾病。
膜性肾病的发病机制尚不清楚，但已有研究证实了遗传、免疫、感染等多种因素参与了膜性肾病的发生发展。
临床上，膜性肾病的患者主要表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能不全等症状。
近年来，膜性肾病的诊断和治疗取得了一些新的进展，为临床工作提供了更好的指导。
本文将就膜性肾病的诊断和治疗新进展进行介绍和探讨。
1. 免疫病理学诊断免疫病理学是膜性肾病诊断的重要方法之一，可以通过肾脏组织活检来进行病理学检查。
膜性肾病的病理特点主要表现为肾小球系膜区呈现广泛的储积膜样物质，电镜下可见到肾小球系膜细胞上有较多的电子密度颗粒沉积。
传统的免疫病理学诊断方法主要是通过免疫组化和免疫荧光技术来检测肾脏组织中的IgG、IgM、IgA和C3等免疫球蛋白和补体成分的沉积情况。
这种方法对免疫球蛋白和补体成分的定量和定位有一定的局限性。
近年来，新的技术如免疫电镜等的应用使免疫病理学诊断得到了极大的改善。
免疫电镜技术可以直接观察和定量测定肾小球系膜区的免疫球蛋白和补体成分的沉积情况，从而为膜性肾病的诊断提供更为准确的依据。
2. 生物学标志物的应用除了免疫病理学诊断方法外，生物学标志物的应用也为膜性肾病的诊断提供了新的手段。
目前已有研究证实，血清中的一些生物学标志物如血清清蛋白、尿中的泡沫蛋白、肾小管上皮细胞因子等对膜性肾病的诊断具有一定的指导价值。
这些生物学标志物可以反映膜性肾病的肾衰竭程度、疾病活动性、预后判断等方面的信息，对于临床医生进行诊断和治疗决策具有一定的参考价值。
3. 分子生物学诊断近年来，分子生物学的发展使得膜性肾病的分子机制和基因诊断得到了更深入的研究。
目前已有多项研究表明，膜性肾病患者的肾小球组织中存在多种基因的突变和表达异常，这些基因与免疫反应、肾小球滤过膜通透性、细胞增殖等相关。
利用分子生物学技术对膜性肾病的基因突变进行检测和分析可以为患者的诊断和治疗提供更为准确的依据。
膜性肾病 PPT课件
IMN根据个人经验，是需要否观察6个月。 北大医院IMN的治疗方案。 尿蛋白<3.5g患者，应严格控制血压，以ACEI类为主，贝那普利
20-30mg/d同时接受合理的生活指导，定期复查。 尿蛋白3.5-6g/d肾功能正常，观察必要给免疫抑制剂。 尿蛋白>6gNS症状明显或肾功能不全的患者应接受免疫抑制剂治
疗。首选激素40-60mg CTX 8g，效果不佳可用CSA或MMF。 血肌酐>352umol/L或弥漫性肾小球硬化，广泛间质纤维化不用上
述治疗。
I期MN
IMN免疫抑制剂治疗选择的不同药物 糖皮质激素
因个体差异IMN免疫抑制剂+CTX或单用激素疗效 前者优于后者。
激素+苯丁酸氮芥 Poniceli提出意大利方案： 6个月甲泼尼松龙+苯丁酸氮芥1、3、5月甲泼尼松 龙0.5静点x3然后小剂量激素0.4mg/kg/dx27 。2、 4、6月苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d 4mg CTX0.5mg/kg/d x30天总疗程平等。
膜性肾病的诊断免 疫抑制剂的共识
高志钧 河北医科大学第二医院
膜性肾病的免疫抑制剂的共识
膜性肾病(MN):是导致成人原发性肾病 综合症常见的病理类型之一占成人NS2233%中老年男性多见，男：女2：1 MN中2/3 为特发性膜性肾病，1/3为继发性MN。6070%初诊表现为NS，25%有自愈倾向。25% 进展为至终末期肾病，影响预后因素主要有 严重的NS、高血压，年龄>50岁、男性等。 肾功能正常预后良好，严重感染、心血管事 件及血栓栓塞，并发展导致死亡。
治疗
I期MN 大量蛋白尿及其持续时间是IMN患者预后重要
因素之一，8g/d >6个月，起病时尿蛋白 >10g患者终末期肾衰概率增加，同时25%可 自行缓解第一年10%第二年16%第三年22% 即大多数前三年。
膜性肾病诊断与治疗新进展
膜性肾病诊断与治疗新进展膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一种常见的肾小球疾病，其典型特征是肾小球毛细血管内膜增生和免疫复合物的沉积。
传统的治疗方法包括激素和/或免疫抑制剂的使用，但这些治疗方法存在缺点，如副作用多、疗效不稳定等。
近年来，伴随着对MN 发病机制的深入了解，针对治疗MN的新方法层出不穷。
一、诊断1. 临床表现：MN的临床表现多样，常见症状包括蛋白尿、水肿、高血压等，其中蛋白尿是MN最常见的表现之一。
2. 免疫学检查：在MN患者的血清中，常见的免疫学异常包括：IgG4亚型升高、抗磷脂抗体升高、抗肾小球基底膜抗体阳性等。
抗磷脂抗体升高可能与MN的发生和进展有关。
3. 肾穿刺活检：肾穿刺活检是MN诊断的关键，其中电镜是准确诊断MN的金标准。
在电镜下可见肾小球基底膜呈现网状条纹状增厚，常伴有电子致密物质的沉积。
二、治疗1. 激素和免疫抑制剂（IS）：传统的治疗MN方法就是使用激素和/或IS，如糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。
尽管这些药物可以达到一定的疗效，但是存在多种副作用、疾病复发率高等问题。
2. 靶向治疗：目前已有研究表明，针对MN发病机制中的某些关键分子进行靶向治疗可能是一种有效的治疗方法。
（1）B细胞靶向治疗：一些研究表明，MN可能与B细胞功能障碍和疾病相关的免疫细胞密切相关。
针对B细胞的靶向治疗在MN的治疗中具有广阔的前景。
据报道，利用荐苷喹及人源化单克隆抗体Rituximab可达到显著的临床疗效。
（2）C5a靶向治疗：C5a是补体系统中的重要成分，它能够通过调节免疫反应参与了免疫、炎症及组织损伤的过程。
近年来，研究者发现，在MN的病理机制中，C5a所起到的作用至关重要。
因此，针对C5a的靶向治疗被认为是一种有效的治疗方法。
目前，C5a抑制剂Eculizumab已被成功应用于MN的治疗。
（3）Sphingosine-1-phosphate receptor 1（S1P1）靶向治疗：S1P1是一个重要的G 蛋白偶联受体，在免疫系统、神经系统、心血管、代谢等方面发挥着广泛的生理作用。
版中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识
（2014年版）中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家组一、前言肾病综合征（nephroticsyndrome，NS)是临床常见的一组肾脏疾病综合征，以大量蛋白尿（>3.5g/d)、低白蛋白血症（人血白蛋白<30g/L)以及不同程度的水肿、高脂血症为主要特征。
正确使用免疫抑制治疗是提高疗效减少不良反应的关键环节。
2012年KDIG0肾小球肾炎临床实践指南（以下简称KDIG0指南）发表后，对肾小球疾病的治疗起到了重要指导作用但KDIG0指南所采用的资料截止到2011年11月.且纳人来向中国的临床研究证据较少。
因此，有必要借鉴国际指南，结合中国肾科医生临床研究成果和治疗经验.制定符合中国实际情况的成人常见原发和继发肾病综合征的免疫抑制治疗专家共识，供中国肾科医生临床实践参考.并为将来进一步改进临床指南提供基础。
二、证据来源本识以检索关键词nephrotic syndrome，diagnosis，therapy or treatment guideline.、systemic review、meta-analysis、randomized clinical trials(RCT)检索截全2013年10月收录在Embase、Medline、PubMed、循证医学数据库（包括CDSR、DARE、CCTR及ACP Journal Club)、OVID平台数据库、Springer-Link、Elsevier Science Direct电子期刊、中国生物医学文献数据库（CBM)、中国期刊网全文数据库(CNKI)、万方数据资源系统和中文科技期刊全文数据库(VIP)的相关文献，作为本共识支持证据来源。
三、成人肾病综合征相关诊断要点(一）诊断标准1.大量蛋白尿（尿蛋白> 3.5g/d)2.低白蛋白血症（人血白蛋白<30 g/L)3.水肿4.高脂血症前两项是诊断肾病综合征的必备条件。
临床上只要满足该两项必备条件，肾病综合征的诊断即可成立。
2022利妥昔单抗在膜性肾病中应用的专家共识解读护理课件
成功案例分享
案例一
患者李某，男性，45岁，诊断为膜性肾病。在使用利妥昔单抗治疗后，病情得 到明显改善，肾功能逐渐恢复，且未出现明显副作用。
案例二
患者张某，女性，38岁，诊断为膜性肾病。在使用利妥昔单抗治疗后，尿蛋白 明显减少，水肿减轻，生活质量得到提高。
经验教训总结
经验一
利妥昔单抗治疗膜性肾病过程 中，需要密切监测患者的肾功 能、尿蛋白等指标，及时调整
用药方案与剂量
用药方案
利妥昔单抗的治疗方案通常采用每周一次的静脉输注，疗程 通常为4-6个月。
剂量
利妥昔单抗的剂量根据患者的体重和病情进行调整，通常的 剂量范围为500-600mg/m2。
疗效评估与监测
疗效评估
在治疗过程中，应定期评估患者的肾 功能、尿蛋白、血浆白蛋白等指标， 以监测利妥昔单抗的疗效。
心理护理
向患者及家属介绍利妥昔 单抗的治疗作用、不良反 应及注意事项，缓解患者 的紧张情绪。
用药过程中的护理
用药时机与剂量
确保按照医嘱给予患者适当的用 药时机和剂量，注意观察患者是
否出现不良反应。
输液速度与观察
控制输液速度，并密切观察患者 是否出现过敏反应，如皮疹、呼
吸急促等症状。
基础护理
保持患者呼吸道通畅，监测生命 体征，及时处理不良反应。
预防性使用免疫抑制剂
在某些情况下，医生可能会建议预防 性使用免疫抑制剂，以降低不良反应 的风险。
加强护理和监测
在治疗期间，密切观察患者的生命体 征和不良反应，及时发现并处理问题。
患者教育和自我监测
对患者进行充分的教育，提醒他们注 意可能出现的不良反应，并鼓励他们 及时报告任何不适。
05
利妥昔抗的理践 享
膜性肾病治疗指南完整版本
膜性肾病治疗指南完整版本膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一种常见的肾小球疾病，以膜性病变为特征。
其临床表现多样，包括蛋白尿、水肿和高血压等。
治疗目标为减轻病情，延缓疾病进展，改善患者的生活质量。
以下是膜性肾病治疗的完整指南：1.病因治疗：膜性肾病的病因较复杂，包括一些特定的感染、药物使用和肿瘤等。
发现病因后，应先停用引起病变的药物或治疗感染或肿瘤等原发病因。
2.对症支持治疗：对于病情较轻的患者，可以采取对症治疗措施，如控制高血压、限制蛋白质摄入、适量补充营养等，以改善患者的生活质量。
3.免疫抑制治疗：对于临床症状明显的患者，尤其是较大量蛋白尿伴有肾功能损害的患者，应采取免疫抑制治疗。
常用的药物包括糖皮质激素和细胞毒药物。
初始治疗可以使用糖皮质激素，如泼尼松。
4.治疗方案选择：治疗方案的选择应根据患者的具体情况进行个体化。
对于没有肾功能损害的患者，可以先采用保守治疗观察，如限制蛋白质摄入和控制高血压。
对于肾功能有限并且伴有较重蛋白尿的患者，应采用免疫抑制治疗。
5.肾脏保护治疗：膜性肾病的肾脏损伤是病变持续进行的一个重要因素。
因此，保护肾脏功能是治疗的重要目标。
治疗中应注意避免肾毒性药物的使用，并控制其他慢性病的进展，如糖尿病和高血压等。
6.慢性病组织疾病相关治疗：膜性肾病可能与一些慢性病组织疾病相关，如系统性红斑狼疮等。
治疗过程中应注意识别是否存在慢性病组织疾病，并采取相应的治疗措施。
7.并发症的预防与治疗：膜性肾病可能导致一些并发症，如血栓形成和感染等。
治疗中应注意预防这些并发症的发生，并及时进行治疗。
8.随访：膜性肾病的随访是治疗过程中的重要环节。
随访期间应对患者的病情进行动态观察，及时调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。
9.抗炎治疗：近年来，研究发现局部炎症反应在膜性肾病的发病机制中起到了重要的作用。
因此，可以考虑使用抗炎药物，如ACEI/ARB、钙通道阻滞剂等，来改善病情。
膜性肾病诊断与治疗新进展
膜性肾病诊断与治疗新进展膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一种以肾小球毛细血管管壁上出现血清蛋白样沉积为特征的慢性免疫介导肾小球疾病。
膜性肾病是成人肾小球疾病的主要类型之一，近年来发病率呈上升趋势。
由于其病情进展缓慢、不易及时发现，很多患者在发现疾病时已经进展到晚期，给治疗带来了很大困难。
对膜性肾病的诊断和治疗研究备受关注。
本文将介绍膜性肾病的诊断与治疗的新进展，帮助临床医生更好地认识和治疗这一疾病。
一、诊断（一）临床表现患有膜性肾病的患者常表现为贫血、蛋白尿和水肿等症状。
其他症状还包括高血压、低蛋白血症、高胆固醇血症等。
但需要指出的是，一些患者可能没有任何症状，只是在做尿常规检查时发现了蛋白尿。
（二）病理学特征膜性肾病的病理学特征是肾小球毛细血管的基底膜出现免疫复合物的沉积，这些免疫复合物主要是由IgG、C3和少量IgM组成。
病理学检查是确诊膜性肾病的关键步骤，但也有些限制，比如检查方法可能不够精准，易受到操作者水平的影响。
（三）免疫学诊断目前，免疫学检查是诊断膜性肾病的重要手段。
可通过血清、尿液和肾脏组织检查免疫球蛋白和补体成分来帮助诊断。
（四）分子生物学检查分子生物学检查是近年来进展较大的诊断手段。
通过检测肾组织和血清中的特定蛋白和基因变化，可以更精准地确定是否患有膜性肾病。
二、治疗（一）免疫抑制治疗因膜性肾病是一种免疫介导性疾病，因此免疫抑制治疗是目前的主要治疗方式。
常用的药物包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢霉素等。
这些药物可以抑制免疫系统过度活跃，减少肾小球毛细血管基底膜上的免疫复合物沉积，从而减轻肾脏损伤。
（二）抗凝治疗近年来的研究表明，抗血小板治疗和抗凝治疗在膜性肾病的治疗中也具有重要作用。
抗血小板治疗可以帮助预防血栓形成，而抗凝治疗可以减轻肾小球毛细血管基底膜的损伤。
（三）生物制剂治疗生物制剂治疗是近年来的研究热点之一。
目前有研究表明，利用单克隆抗体治疗可以精准地靶向清除肾小球毛细血管基底膜上的免疫复合物，有望成为膜性肾病的新治疗途径。
膜性肾病的免疫抑制治疗
・
综 述
・
膜性肾病的免疫 抑制 治疗
周丽娜 ’ 陈新 综述 范亚平 审校
【 摘要ｌ 特发 性膜性肾病（ Ｎ 本身 Ｉ ） 不是一个均一性的 Ｍ 疾病， 在临床表现、 发展经过及预后等方面 不
同患者差异颇大 ， 亦有其特殊性 ， 治疗 应重视基础治疗 ， 长期坚持 ， 分阶段用药 ， 因人而异 ， 强调个体化治疗 方
案， 应用免疫抑制剂治疗前应权衡利 弊， 充分考虑疗效／ 险之 比， 风 减少副作用 与并发症 ， 避免 过分追求 尿蛋
白的阴转而长期过度使用糖皮质激素和免疫 抑制剂的倾 向。
【 关麓词 ｌ 肾 小球肾 膜性； 炎， 免疫抑制
［ 中圈分 类号 】 ６ ２ ３ ［ Ｒ ９ ． １ 文献标识 码］ Ａ ［ 文章编号 ］６ ３— ４ ６ ２ ０ ）２０ ３ － １７ ４ １ （０７ ０ －２ １ ４ ０
・
作者单位 ： ４ ０ 江苏 ， ２ ０１ ２ 南京东南 大学医学 院附属盐城 医院肾脏 内科
维普资讯
国 际 泌 尿 系统 杂 志
２０ ０ ７年 ３月 第 ２ ７卷第 ２期
Ｉｔ ｎｔ ｎｌ ｏｒａ ｏ ｒｌ ｙａｄＮ ｐ ｒｌｇ ， ａ ０ ７， ｏ．７Ｎ ２ ｎｅ ａｏ ａ Ｊｕ ｌ ｆＵｏ ｇ ｎ ｅｈｏ ｙ Ｍ ｒ ０ Ｖ １２ Ｏ． ｒ ｉ ｎ ｏ ｏ ２
一
部分病例可 自发缓解 ， 近半数患者可能进入终末期 用［ 。 ～ ２ 糖 皮质激 素联 合细胞 毒 药物 肾衰竭 ； Ｎ也是一种难治的肾小球疾病 ， Ｉ Ｍ 缺乏特异 在缓解蛋 白尿和延长 肾脏存活方面已证明有效 循证医学 Ａ级 ） 但何种方案最佳 目前 尚无定论 。 ， 自发性波动以及药物治疗相对不敏感等特点 ， 至今 （ 仍无公认 的治 疗方案 Ｊ 。本 文结合 近年文献讨 论 常用 方 案包括 ： ２ １ 糖 皮质 激素 ＋苯 丁酸 氮芥 ． Ｉ ＭＮ的免疫 抑制 治疗 。
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膜性肾病免疫抑制治疗的共识和分歧
特发性膜性肾病（IMN）是成人肾病综合征的常见病
理类型之一，必须排除继发性如自身免疫性疾病、感染、药
物、肿瘤等因素才能诊断。
其发病率占肾活检的9.8-14.3%。
对IMN的自然病程的研究发现，本病的自发缓解率约30%，持续蛋白尿、病情缓慢进展约30%、约40%进展至终末期肾病。
由于IMN的预后差异大，对治疗的敏感性不一、停药的复发率高等因素，多年来肾科医生对IMN的治疗一直存在较
多争议和分歧，至今无公认的最佳治疗方案。
目前对于IMN何时开始治疗及怎样治疗尚未达成共识，
有的主张免疫抑制剂治疗，有的倾向于保守治疗。
但多数学
者认同根据IMN 进展的危险因素进行治疗。
IMN 进展的危险因素包括性别、年龄、蛋白尿程度、尿IgG/α1-MG比例、发病时的肾功能情况等。
治疗选择肾上腺皮质激素对应用肾上腺皮质激素治疗的随机对照研究的荟萃分
析证实，皮质激素单药治疗对肾脏生存或蛋白尿缓解无效。
但日本的一项大型回顾性分析却发现 4 周的泼尼松治疗对
肾脏生存有益。
这可能反映了种族对IMN自然病程或对治疗
反应的影响。
皮质激素加细胞毒药物
在应用皮质激素同时应用细胞毒药物治疗6个月可以减少蛋白尿并延缓肾病进展。
10年的随访资料证实，治疗患者的肾脏生存为92%，而未治疗患者肾脏生存为60%。
缓解（完全或部分）的可能性在治疗患者为83%，而在未治疗的患者中仅为38%。
环磷酰胺的疗效与苯丁酸氮芥相当，但环磷酰
胺的不良反应要少于苯丁酸氮芥，应用细胞毒药物治疗在停
药后2-3年的复发率接近30-40%。
霉酚酸酯
霉酚酸酯的毒性较环磷酰胺小，是一种相对安全的选择，
但目前支持其有效性的证据仍较弱并且复发率高。
2008年RCT研究结果显示：与支持治疗相比，单独使用霉酚酸酯并
不能提高IMN合并肾病综合征的早期缓解率，降低蛋白尿也不明显。
环孢素
进行的51例激素抵抗型IMN患者的单盲临床研究（患
者随机使用环孢素或安慰剂）提供了环孢素有效性的I级证据。
环孢素剂量 3.5 mg/kg.d，分2次给药，共26周；在随后的4周内逐渐减量至停用。
所有患者均服用泼尼松
0.15mg/kg.d共26周，在随后的6周内逐渐减量至停药。
26 周时，治疗组75% 的患者获得缓解（完全或部分缓解），而在安慰剂组仅22%的患者获得缓解（P<0.001）。
在观察期末（78 周），治疗组39% 的患者持续缓解，而对照组13% 患者持续缓解（P<0.007）。
2 组患者的肾功能在整个研究及随访期内均无变化。
Cattran等根据6个月以上的蛋白尿的严重程度对病例进
行了分层，确定了IMN患者发展至慢性肾衰竭的危险因素：
血肌酐正常、蛋白质持续<4g/d为低危患者；血肌酐正常或
接近正常，蛋白质持续在4-8g/d为中危患者；血肌酐异常和（或）蛋白尿≥8g/d为高危患者。
这种分层很大程度上避免了对很有可能自发缓解和（或）
有稳定的少量肾病范围一下蛋白尿的患者进行治疗。
他克莫司
2007年的RCT研究结果显示：他克莫司能显著提高IMN 合并NS患者的临床缓解率（94%），但停药后复发率较高（50%）。
我国的多中心研究显示：激素加他克莫司治疗
IMN-NS的短期（6 个月）效果较激素加环磷酰胺好，但12个月的缓解率两者相当。
其他药物
小样本研究提示促肾上腺皮质激素（ACTH）、利妥昔单抗能提高IMN-NS的缓解率，但停药后复发率较高。
人源性
c5单克隆抗体（Eculizumab）治疗IMN的剂量和疗效尚有待于进一步评价。
激素加霉酚酸酯加他克莫司治疗IMN的疗效有待进一步研究。
治疗策略
我国2010年治疗IMN 专家共识：
根据IMN的危险目囊：血肌酐正常、蛋白尿持续<4g/d 为低危患者：血肌酐正常或接近正常，蛋白质持续在4-8g/d 为中危患者：血肌酐异常和（或）蛋白尿≥8g/d 为高危患者。
对于中、低危患者，可考虑仅应用非免疫抑制治疗。
对于高
危患者，则需要积极的免疫抑制剂治疗。
单独使用糖皮质激
素治疗不能有效提高完全缓解率，也不能改善肾脏长期存活。
免疫抑制剂治疗首选糖皮质激素与烷化剂的联合使用；
对足量糖皮质激素有顾虑或者有糖皮质激素禁忌证时，可用
环孢素或环孢素与小剂量糖皮质激素联合治疗，其疗效相当；
环孢素缓慢减量后，小剂量（1―1.5 mg/kg.d）长期维持可以
避免复发。
FK506 在缓解蛋白尿和保护肾功能方面也有一定
效果，其治疗方案仍待经验积累后方可确定。
霉酚酸酯对短期减少蛋白质可能有些作用，因缺乏更多
有效性证据，仅在上述治疗无效时考虑。
硫唑嘌呤不能提高
IMN 患者蛋白尿的总体缓解率，亦不能提高肾脏长期存活率. 不推荐作为膜性肾病的常规免疫抑制治疗制剂。
来源：第三届中国肾脏内科
医师年会论文集。