前交叉韧带(ACL)重建手术

如何快速完成前交叉韧带（ACL）重建手术？

米琨

关节镜下前交叉韧带（ACL）重建目前已经是我们国家一种非常成熟且普及的手术，每年为大量的伤病人解除了伤痛，恢复了运动功能。但对于一些手术经验不是很多的医生来说，仍然感觉到此手术操作艰难，耗时较长。

关节镜下ACL重建并不是一个艰难的手术，如何能够快速完成ACL重建手术？手术经验当然有极大的帮助，但高度重视、认真计划、规范操作、减少干扰无疑是能够大大地缩短手术的时间。

下面我们以常用的腘绳肌腱移植及股骨端横穿钉固定的术式来作示例，此示例仅为无合并伤的单纯ACL损伤重建手术。

1、摆好体位

这是关节镜下ACL重建手术极其重要的准备工作，可避免因体位变动的干扰影响操作，还可以减少人力，对于刚开始开展手术的医生以及助手少者更显重要。

个人喜欢采取平卧位，在大腿上段绑好止血带，外侧放置挡板，使膝关节屈曲时保持中立，但又不能影响"4"字征的摆放。在小腿中段处放置一沙袋，踝关节背伸足踩于沙袋上膝关节刚好保持在屈曲90度位；足平放于手术台时足尖抵于沙袋边缘，膝关节则刚好保持在屈曲120度。单纯的ACL重建在这体位两个屈膝角度下就能完成。

2、标注切口

用画线笔描绘出髌骨、髌腱、胫骨结节、腓骨头、膝关节间隙等解剖标志，标注出偏高位的前内、前外、内下辅助及胫骨结节内侧切口。此步千万不要省略，不但能够确保入路的正确，画线标注的同时手术者脑海里还有了手术的计划及步骤。

3、消毒铺巾

关节镜手术与传统手术不一样，为避免污染，必须将患侧下肢全部消毒，并铺标准的关节镜防水手术单，不建议用塑料防水单，因其湿滑极易使足部滑动。

4、关节镜检查确诊

这是真正的手术开始，驱血上止血带，膝关节屈曲90度下建立偏高位的膝关节镜前外入路，置入关节镜，系统检查膝关节的髌上囊，内侧隐窝、外侧隐窝、髌股关节、髁间窝的交叉韧带、内侧半月板、外侧半月板等。关节镜是诊断ACL损伤的金标准，因此，必须确诊ACL 断裂后才能取腱。此过程一般需要1~2分钟。

5、切取肌腱

常规切取同侧半腱肌及股薄肌腱，我们也喜欢在膝关节屈曲90度下切取，具体可参阅《如何快速切取半腱肌及股薄肌》，切取肌腱一般需要3~4分钟。

6、编织肌腱

由助手执行，必须尽快完成。刮除肌腱上的肌肉后测量肌腱长度，对折成4股后马上测量其直径并告知手术者。我们对移植腱编织的最低要求：长度9cm，直径女性7mm，男性8mm，两端粗细一致，股骨端在3cm处用缝线捆扎作为标志。如对折成4股不达此要求就按5股甚至6股编织，确实不行者就切取同侧1/2腓骨长肌腱。

7、清理髁间窝

维持膝关节屈曲90度，关节镜监视下建立偏高位的前内入路，置入关节镜刨刀及等离子刀，清除髁间窝滑膜、ACL残端，显露髁间窝外侧壁的后方，用等离子刀标注ACL胫骨隧道及股骨隧道内口。然后在关节镜监视下建立前内入路内下方的辅助入路。此操作2分钟内完成。

8、钻胫骨隧道导针

将ACL胫骨瞄准器自内下方辅助入路插入，钻胫骨隧道导针，导针尖平胫骨平台。一般需要1~2分钟。

9、钻股骨隧道导针

将膝关节置于屈曲120度，自内下方辅助入路置入股骨隧道瞄准器，钻入股骨导针。一般需要1~2分钟。

10、钻股骨隧道

用与移植腱直径相一致的梅花钻头钻3cm深的股骨隧道，此过程一般需要1分钟。

11、钻胫骨隧道

更换钻头需要时间，因此我们用同一钻头钻胫骨隧道，一般需要1分钟。

12、钻横穿钉套管

刨刀清除髁间窝的碎屑，同时检查股骨隧道的后壁，关节镜监视下插入横穿钉瞄准器，分别钻入2个横穿钉套管，刚开始钻时我们习惯用反钻，钻头钻至一半时再改为顺钻，这样的操作瞄准率更高。此过程一般需要2~3分钟。

13、置入牵引线

关节镜自内下方的辅助入路进入至股骨隧道内，确认横穿钉钉道在隧道中央后取出关节镜镜头，镜鞘则留在隧道内作为导向器，用一枚较长的3.5mm骨圆针经镜鞘进入股骨隧道，钻穿股骨皮质后自大腿下段前外侧皮肤穿出，取出骨圆针后插入带眼导针，引入1根对折的5号爱惜帮缝线作为牵引线，关节镜监视下用抓钳将爱惜帮缝线自胫骨隧道拉出。这个过程一般需要2分钟。

14、引入移植腱

利用刚才的爱惜帮牵引线将编织好的移植腱牵拉入隧道内。一般需要1分钟。

15、股骨端固定

关节镜确认后移植腱已经按照要求牵拉入隧道后，股骨端自横穿钉套管击入2枚横穿钉固定，拔除套管。此过程一般需要1~2分钟。

16、胫骨端固定

拉紧移植腱的尾端编织缝线，反复屈伸膝关节约20次，将膝关节置于屈曲15~30度，拉紧移植腱，拧入比隧道直径大1mm的长3cm的挤压螺钉固定。此过程一般需要2~3分钟。

17、维合切口

关节镜下检查重建的ACL走向以及张力，屈伸膝关节时观察重建的ACL是否与髁间窝撞击，确认良好后缝合各切口。此过程一般需要2分钟。

总之，只要我们准备充分、计划周全、步骤连贯、环节紧凑、操作熟练、配合默契，关节镜下ACL重建手术是能够在较短的时间内高标准、高质量快速完成的，整个手术我们最快能在20分钟内完成！